調(diào)氣化痰湯預(yù)防缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)的效果分析

王開(kāi)成 王秀芳 盧成杰 韓立娟 李海林 耿春穎 樊志忠 于曉東 崔金海

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月到2019年6月就診于豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院患者100例。所有入組患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組，每組50例。治療組中，男26例，女24例；年齡42～62歲，平均年齡(54.38±8.66)歲；合并高血壓40例，合并糖尿病18例，合并冠心病19例，無(wú)上述疾病聯(lián)合患者15例。對(duì)照組中，男25例，女25例；年齡41～61歲，平均年齡(53.88±8.52)歲；合并高血壓者38例，合并糖尿病者20例，合并冠心病者10例，無(wú)上述疾病聯(lián)合患者11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，腦MRV除外腦靜脈系統(tǒng)血栓；⑤腦CT或MRI、DWI有責(zé)任梗死病灶；頭及頸部MRA或和頭頸部CTA了解供顱動(dòng)脈系統(tǒng)的情況，如是否有狹窄及狹窄程度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多>40歲。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.2.3 復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn):缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)事件包括腦梗死、腦出血與TIA，其判定必須依據(jù)可靠的影像學(xué)指標(biāo)和醫(yī)生的臨床評(píng)價(jià)，結(jié)合影像學(xué)事件和臨床事件。①腦梗死：a急性腦或視網(wǎng)膜缺血事件，局灶癥狀或體征持續(xù)時(shí)間>24 h；b急性腦或視網(wǎng)膜缺血事件，局灶癥狀或體征持續(xù)時(shí)間<24 h，但伴有影像學(xué)上新發(fā)梗死灶證據(jù)；c原有血管源缺血性中風(fēng)進(jìn)展(即在原發(fā)缺血性中風(fēng)基礎(chǔ)上NIHSS得分有所增加，不包括梗塞后出血轉(zhuǎn)化或癥狀性顱內(nèi)出血)持續(xù)時(shí)間>24 h，伴有顱腦MRI或CT上的新的缺血性改變。②腦出血：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域腦出血影像表現(xiàn)(CT或MRI)，不考慮癥狀持續(xù)時(shí)間及原因(自發(fā)性創(chuàng)傷后出血，或由于腦腫瘤及其他原因?qū)е碌哪X出血)。腦梗死出血轉(zhuǎn)換將歸為腦梗死其中一類(lèi)。③短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：發(fā)作性的局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血，持續(xù)時(shí)間<24 h，影像學(xué)檢查結(jié)果不存在腦梗死證據(jù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡35～70歲，男女不限；③發(fā)作一次中風(fēng)病，病程14 d～6個(gè)月；④生命體征基本平穩(wěn)，意識(shí)基本清楚；⑤定向力基本完整，無(wú)明顯記憶力、認(rèn)知力或智力障礙；⑥美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤20分；⑦患者治療依從性較好，能積極配合治療工作。⑧患者本人或家屬同意接受治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②由腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病及腦炎并發(fā)腦梗死的患者；③出血性中風(fēng)患者；④合并有嚴(yán)重的心、肝、腎以及造血系統(tǒng)等危及生命的原發(fā)性疾病或精神病患者；⑤合并發(fā)熱、嚴(yán)重感染的患者；⑥處于妊娠期及哺乳期女性；⑦既往有對(duì)中藥過(guò)敏或不宜接受中藥治療者；⑧同時(shí)參加可能影響本研究結(jié)果的其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療組：使用調(diào)氣化痰湯(主要成分：金礞石、玫瑰花、醋柴胡、清半夏、生白術(shù)、枳殼、赤芍、橘紅、茯苓、膽南星、石菖蒲、郁金等)1劑/d，水煎取藥液400 ml，早晚飯后1 h溫服，連服1月，同時(shí)聯(lián)合使用阿司匹林腸溶片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，H20153035)0.1 g，1次/d、阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，H20093819)20 mg，1次/d,口服，對(duì)合并高血壓、糖尿病及冠心病患者，分別予以對(duì)癥治療。

1.4.2 對(duì)照組：給予阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/d、阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d,口服，對(duì)合并高血壓、糖尿病及冠心病患者，分別予以對(duì)癥治療。2組患者均治療1個(gè)月時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo) (1)治療前、治療后按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定其神經(jīng)缺損改善情況，總分為42分，得分越低則表示患者神經(jīng)功能越好。(2)觀察隨訪180 d內(nèi)2組患者卒中事件發(fā)生情況。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：監(jiān)測(cè)2組患者治療前后總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及三酰甘油(TG)水平。(4)觀察2組患者治療期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，定期進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝腎功能、血脂)及心電圖檢查，不良反應(yīng)發(fā)生率越低則代表治療安全性越高。

1.6 療效判定 參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)價(jià)臨床療效，評(píng)分改善百分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，基本恢復(fù)(≥81%)；顯著進(jìn)步(≥56%，<81%)；進(jìn)步(≥36%，<56%)；稍進(jìn)步(≥11%，<36%)；無(wú)變化(<11%)；總顯效率=(基本恢復(fù)例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)+稍進(jìn)步例數(shù))/病例總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療結(jié)果比較 2組患者治療后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者30天后療效對(duì)比 n=50,例(%)

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 2組患者后NIHSS評(píng)分均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前2組差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 n=50,分,

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組180 d隨訪復(fù)發(fā)率為4.00%，低于對(duì)照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組180 d后復(fù)發(fā)率比較 n=50

2.4 2組治療前后血脂變化 2組藥物均能降低缺血性中風(fēng)患者血清中的LDL-C、TG、TC水平，但治療組降低幅度更大，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血脂變化

2.5 2組安全性分析 治療組患者于治療前后均進(jìn)行了肝腎功能的檢測(cè)，結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)異常，患者也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)中藥物對(duì)患者無(wú)不良影響。

3 討論

中風(fēng)病復(fù)發(fā)是疾病在發(fā)展過(guò)程中余邪未盡、防治失宜，導(dǎo)致疾病再次發(fā)作，明醫(yī)家龔?fù)①t指出“中風(fēng)之證，雖愈……一年半載，又復(fù)舉發(fā)，三四發(fā)作，其病漸重”即指出中風(fēng)病具有復(fù)發(fā)性。對(duì)于缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)的防治，中醫(yī)藥始終遵循“未病先防，已病防變，病后防復(fù)”的原則，沈金鰲在《雜病源流犀濁·中風(fēng)源流》中有言“若風(fēng)病既愈，而根株未能悉拔，隔一二年或數(shù)年必再發(fā)，發(fā)則加重，或至喪命，故平時(shí)宜預(yù)防之，第一防房勞、暴怒、郁結(jié)，調(diào)氣血、養(yǎng)精神，又常服藥以維持之”由此可見(jiàn)古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到中風(fēng)復(fù)中的危害，并且提出通過(guò)養(yǎng)精神、調(diào)氣血、常服藥等方式來(lái)達(dá)到預(yù)防的目的[5]。現(xiàn)代中醫(yī)專(zhuān)家對(duì)防治中風(fēng)病復(fù)發(fā)的研究有很多，有研究在探討中風(fēng)病復(fù)發(fā)的防治中指出，當(dāng)以“治未病”思想應(yīng)當(dāng)作為指導(dǎo)思想[4]，從食物預(yù)防、藥物預(yù)防的不同方面進(jìn)行調(diào)攝，依據(jù)此時(shí)邪氣未盡、正氣未復(fù)、氣血未定、陰陽(yáng)未平的病理機(jī)制，從氣血陰陽(yáng)4個(gè)方面入手，來(lái)補(bǔ)足正氣、調(diào)理臟腑，同時(shí)祛除余邪[6]。目前，臨床中預(yù)防缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)的方案較多，其療效大多一般，如何降低患者疾病復(fù)發(fā)率已成為一個(gè)臨床難題。

現(xiàn)階段臨床中多采取阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等西藥預(yù)防缺血性中風(fēng)病患者疾病復(fù)發(fā)，雖然具有一定的療效，但總體而言患者復(fù)發(fā)率還是比較高，而且用藥周期較長(zhǎng)，會(huì)增加患者醫(yī)療開(kāi)支，而西藥的安全性也存在質(zhì)疑。中醫(yī)療法相比于常規(guī)西醫(yī)療法在預(yù)防缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)中更具優(yōu)勢(shì)，能從根源上降低患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且中藥安全性較高，一般無(wú)明顯不良反應(yīng)。

有研究認(rèn)為，從中風(fēng)病的發(fā)病機(jī)制來(lái)看，無(wú)論是首發(fā)還是復(fù)發(fā)中風(fēng)病，都離不開(kāi)內(nèi)因和誘因的影響，“痰瘀內(nèi)阻”是主要內(nèi)因，“氣機(jī)逆亂”是重要誘因[7]，在痰和瘀之間，痰為宿邪，瘀繼發(fā)于痰，故在防治中風(fēng)病復(fù)發(fā)上，立“調(diào)氣化痰法”，組“調(diào)氣化痰方”。本研究所用調(diào)氣化痰湯組方中金礞石和玫瑰花為君藥，金礞石可除頑痰下逆氣，玫瑰花可行氣解郁調(diào)氣機(jī)；輔以柴胡舒肝行氣，枳殼破瘀消滯，赤芍通營(yíng)和血，諸藥合用取“四逆散”之意，調(diào)理樞機(jī)，平逆亂之氣；同時(shí)輔以“滌痰湯”豁痰開(kāi)竅，其中去了人參、甘草補(bǔ)氣藥之壅滯，將清熱化痰的竹茹改為清心解郁的郁金，與菖蒲相合，加強(qiáng)開(kāi)竅之功。諸藥合用，可達(dá)到氣順、痰消、竅開(kāi)、經(jīng)絡(luò)通的作用，從而預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，治療組總顯效率(88.00%)要高于對(duì)照組總顯效率(70.00%)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組患者NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組NIHSS評(píng)分明顯更低(P<0.05)。隨訪180 d內(nèi)，治療組復(fù)發(fā)率為4.00%低于對(duì)照組16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組藥物均能降低缺血性中風(fēng)患者血清中LDL-C、TG、TC水平，但治療組降低幅度大于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者肝腎功能的檢測(cè)結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)異常。上述研究結(jié)果充分證實(shí)了調(diào)氣化痰湯在預(yù)防缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)中的效果，此中藥組方能實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，可有效改善患者神經(jīng)功能和血脂水平，降低疾病復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。

楊瓊[8]研究證實(shí)TC是預(yù)測(cè)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因數(shù)，LDL-C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，中藥活性成分具有良好的降脂作用[9]，如方中赤芍是通過(guò)升高PGI2水平，抗血小板凝集，使PGI2及TXA2的平衡恢復(fù)正常，從而降脂[10]；柴胡中的重要提取物柴胡皂苷D可以降低實(shí)驗(yàn)大鼠的血脂、血糖，改善糖脂代謝紊亂狀態(tài)[11]；半夏可以阻止和延緩高脂飲食性高脂血癥的形成[12]；枳殼總黃酮有明顯降低LDL及升高HDL的作用[13]；橘紅中的總黃酮、酸性多糖可通過(guò)抑制肝脂肪酸合成達(dá)到改善脂代謝紊亂作用，同時(shí)橘紅的柚皮苷通過(guò)減少膽固醇誘導(dǎo)的泡沫細(xì)胞生成達(dá)到防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用[14，15]。美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南建議，缺血性中風(fēng)患者作為二級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群，應(yīng)嚴(yán)格控制血脂水平堅(jiān)持他汀類(lèi)降脂藥物的應(yīng)用，但是由于遺傳學(xué)背景的差異，我國(guó)人群在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)耐受性及安全性較差，因此采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行降脂治療，增加藥物療效減輕不良反應(yīng)，從而達(dá)到二級(jí)預(yù)防的目的，將是重要的研究發(fā)展方向[16-18]。

綜上所述，調(diào)氣化痰湯能夠降低中風(fēng)病復(fù)發(fā)率，并且改善缺血性中風(fēng)病患者的神經(jīng)功能缺損，降低總TC，顯著提高臨床療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥防治中風(fēng)病的優(yōu)勢(shì)。本研究納入樣本量雖小,但這卻是崔金海多年大量臨證經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的一次科學(xué)驗(yàn)證,總結(jié)出中醫(yī)藥參與缺血性中風(fēng)病二級(jí)預(yù)防的新思路。同時(shí)調(diào)氣化痰湯安全，無(wú)明顯毒副作用，值得臨床推廣。