感覺統合訓練結合吞咽康復干預對喉部分切除患者術后吞咽功能和生命質量的影響

周敏 姚敏 郝冬梅 徐卓 齊美浩 曾毅

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中占1%～5%，2014年我國喉癌發病例數為2.34萬例，死亡1.32萬例[1]。外科手術仍是喉癌患者的有效手段，喉癌手術方式亦從最初確保腫瘤能夠完全切除的全喉切除術轉變為喉部分切除術[2]。吞咽是人體較為復雜的軀體反射行為，而解剖結構的完整是維持正常吞咽功能障礙的前提[3]。喉部分切除患者受解剖結構損失，術后恢復效果等因素影響，易發生吞咽功能的減退及喪失，發生誤咽和嗆咳[4]。吞咽障礙引發的進食費力、進食時間延長導致術后康復期間進食減少及營養不良，嗆咳、誤吸可導致患者發生肺部感染，嚴重影響患者的術后生存質量[5]。研究表明，通過改變體位、頭上抬訓練、反復吞咽等干預措施可有效減輕患者的誤吸及嗆咳[6]，亦有研究指出采用非侵入性腦刺激技術可有效緩解腦卒中患者的吞咽障礙[7]。近年來采用視覺、聽覺、運動等相關的感覺統合訓練以促進人體感受器接受較多的神經沖動，增強患者適應性及反應能力的護理干預措施已有報道[8]。鑒于吞咽活動為腦神經及部分中樞神經參與的復雜肌肉活動[9]，本研究對喉部分切除患者采用感覺統合訓練結合吞咽康復干預的護理措施，旨在觀察該措施對該類患者吞咽障礙的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以喉部分切除術患者吞咽障礙發生情況為主要觀察指標，樣本量計算參考公式： 參照王劍鋒等[10]文獻報道，估算每組樣本量為38。選取2019年1月至2020年6月于西京醫院76例行喉部分切除術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組40例。本項研究遵循《赫爾辛基宣言》，入組患者及家屬均對本項研究知情同意。78例入組對象中，70例完成研究，其中對照組和研究組各35例。對照組與研究組患者年齡、性別比、居住地、婚姻狀況、照顧者與患者關系、是否吸煙、醫保情況、患者文化程度、照顧者文化程度一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=35

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①行喉部分切除術的喉癌患者；②遠處未發生轉移且預期生存時間>12個月；③臨床資料完整；④術后由患者家屬照顧。

1.2.2 排除標準：①術前經洼田飲水試驗評估為吞咽障礙者；②合并神經系統疾病、口腔頜面部及頸部腫瘤或其他疾病影響吞咽者；③術前已接受化療、靶向治療、放療等治療手段；④術后發生并發癥者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者給以常規護理措施，包括定時觀察心率、血壓等生命體征，觀察切口有無出血、感染等情況，保持氣管套管、鼻飼管通暢、做好呼吸道護理，嚴格執行無菌操作，防止患者發生肺部感染，評估患者營養狀況，及時調整患者營養攝入。出院前對患者進行健康教育，指導患者及家屬進行吞咽及發音訓練。出院后通過微信、門診隨訪等手段每隔2周對患者進行1次隨訪，隨訪時間約20 min，隨訪時間約12周。

1.3.2 研究組：患者在常規護理基礎上，采用感覺統合訓練結合吞咽康復的護理措施，方法如下：

1.3.2.1 制訂干預措施：①由我科工作年限>3年的6名護士，1名護士長，1名主治醫師組成研究小組，參考Camarata等[11]感覺統合訓練文獻報道，參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》制訂吞咽康復干預措施[12]，經我院3名相關專業副主任護師，1名耳鼻喉科副主任醫師，1名心理科醫師進一步論證形成最終干預措施，按照干預措施對研究小組成員進行培訓，成員經考核合格后對患者進行干預。

1.3.2.2 感覺統合訓練：①視覺：采用平板電腦或電腦向患者展示攝取食物的圖片、顏色、形狀等，制作短視頻對患者日常進食的食物進行介紹，如半流質飲食形狀、吞咽方法、進食注意事項等，對患者視覺進行刺激。②聽覺：患者進食或者進行視覺刺激時播放輕柔舒緩的音樂，同時在患者鼻飼或者進食時給予患者提示語；③嗅覺：將患者進食水果或與進食相關的具有味道的物品于進食前置于患者鼻前，對患者進行嗅覺刺激；④觸覺：在上述感覺器官啟動之后，采用湯勺在患者唇部停留2～3 s以進一步喚醒患者的進食肌群；⑤味覺：待觸覺干預結束后，將有味道的湯汁滴到患者的舌尖，讓患者通過味蕾感受味覺，進一步做好進食準備。

1.3.2.3 吞咽康復訓練：①觀察患者有效的吞咽姿勢，將其作為患者向正常吞咽姿勢過渡期間的主要吞咽姿勢；②根據患者術后康復及吞咽造影檢查結果對患者攝取食物質地、稠度、進食量進行調整，有利與食物在口腔期形成食團，便于患者順利將食物推送進食道；③口腔器官運動體操：患者舌盡量伸出口外，維持5 s，然后將舌縮回、放松，重復5次；患者將舌盡量貼近硬腭隨后縮回口腔中，維持5 s，重復5次；伸縮舌快速運動，重復5次；口腔張開，舌尖抬起至門牙背面，維持5 s，舌尖貼硬腭做卷舌運動，重復5次；舌尖舔唇部一圈，隨后將舌伸出舔左右唇角，重復5次；用壓舌板壓舌尖，維持5 s，重復5次；用相同方法，舌尖伸向左右唇角，壓舌板亞舌尖，維持5 s，重復5次；④發音訓練：護理人員協助患者進行發音訓練；⑤采用小勺將冰橙汁均勻滴置患者舌尖、舌根、舌體，并用勺輕輕下壓，刺激患者味覺；⑥吞咽康復訓練自小口進食開始，每日早中晚訓練3次，訓練期間護理人員指導患者進食速度，囑家屬觀察患者有無嗆咳情況，患者未發生嗆咳情況后逐漸由飲水或流質飲食，半流質飲食，過渡到普通飲食。

1.3.2.4 干預頻次及時間：干預時間自患者出院開始，出院1～2周護理人員每周2次對患者進行感覺統合及吞咽康復訓練，指導患者家屬進行訓練，出院3～4周，護理人員每周1次對患者進行隨訪，指導患者家屬每日對患者進行感覺統合及吞咽康復訓練，出院5～12周，護理人員每隔2周對患者進行隨訪指導患者每日訓練，對患者在干預過程中出現的問題及時進行調整。

1.3.2.5 制訂應急預案：患者家屬及研究小組成員均熟練掌握“海姆立克急救法”，防止患者在吞咽康復訓練過程中發生窒息，研究過程中患者病情若出現變化，研究人員及時調整干預措施，必要時終止干預。

1.4 觀察指標 (1)干預前后，由兩名護理人員對患者進行洼田飲水試驗，患者安靜狀態時取端坐位，喝30 ml溫開水，觀察患者飲水時間及有無嗆咳情況，Ⅰ級：5 s內一次順利咽下水；Ⅱ級 ：5 s內分2次順利咽下水；Ⅲ級：能1次咽下水，但有嗆咳；Ⅳ級：2次及以上咽下水，但有嗆咳；Ⅴ級：10 s內不能全部咽下水，出現頻繁嗆咳[13]。(2)干預前后采用中文版安德森吞咽困難量表(MDADI)對患者吞咽功能進行評估，該量表由Chen等[14]編制，包含總體，情緒，社會功能及生理功能4個維度，計20個條目，Likert 5級評分，總分100分，得分越高表示患者吞咽功能越好，該量表國內由鄒敏等[15]漢化翻譯，該量表的Cronbach’s α系數為0.90，重測信度為0.66～0.86。(3)干預前后采用中國頭頸部癌患者生命質量測量量表(QLICP-HN)對患者生命質量進行評價，該量表由我國學者羅家洪等[16]研制，共性模塊包含：軀體功能、心理功能、社會功能，共性癥狀及不良反應4個維度，計32個條目，頭頸癌特異模塊計14個條目，Likert 5級評分，含有正向及反向條目，原始總分經公式換算得到標準分，各維度及特異模塊總分為0～100分，分數越高代表生活質量越好。該量表各領域內部Cronbach’s α系數為0.70，重測信度均>0.90。

2 結果

2.1 2組患者干預前后洼田飲水試驗分級比較 干預前2組患者洼田飲水試驗分級情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后研究組患者洼田飲水試驗分級情況優于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后洼田飲水試驗分級比較 n=35，例

2.2 2組患者干預前后MDADI 評分比較 干預前2組患者MDADI評分中各維度得分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組患者MDADI評分中中各維度得分及總分均較干預前升高，其中研究組患者總體、情緒、生理功能維度得分及總分高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后MDADI 評分比較 n=35，分,

2.3 2組患者干預前后QLICP-HN評分比較 干預前2組患者QLICP-HN量表中各維度得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組患QLICP-HN量表中各維度得分均較干預前升高，其中研究組患者軀體功能、心理功能、共性癥狀及不良反應維度得分高于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后QLICP-HN評分比較 n=35，分,

3 討論

以喉功能保留為目標的喉部分切除術已經喉癌外科治療中廣泛應用，然而患者術后喉部的解剖結構仍受直接影響，導致患者吞咽功能發生障礙或者喪失[17]。吞咽功能的恢復已成為喉部分切除術患者術后護理的研究熱點，國內報道證實了喉癌患者術后居家護理及吞咽障礙康復的可行性及安全性[18,19]。本項研究亦證實，采用感覺統合訓練結合吞咽康復干預的研究組患者，干預后洼田飲水試驗評級優于對照組患者，進一步使用MDADI 評分評估，研究組患者干預后MDADI 評分中的總分及總體、情緒、生理功能維度得分高于對照組患者，說明本研究所采用的干預措施能夠有效改善患者術后的吞咽功能。其原因可能為：(1)感覺統合是患者中樞神經系統在適應周邊環境過程中對外界信息做出的正確應答[20]，本項研究中患者由于年齡偏大、術后應激、疼痛等因素，對吞咽過程的信息加工可能發生減退，而吞咽過程涉及的肌肉群、身體協調的活動較多，研究所采取的視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、味覺等刺激措施，有利于術后患者吞咽功能的增強及恢復；(2)針對吞咽這一復雜的肌肉群運動，本研究在感覺統合訓練基礎上對患者進行吞咽康復訓練，患者在術后康復過程中能夠掌握過渡期的正確吞咽姿勢，口腔器官運動體操也加強了患者吞咽過程中口腔器官相關肌肉群的協調、整合訓練，此外護理人員對患者食物質地、進食量、稠度的調整也促進患者恢復正常吞咽；(3)感覺統合訓練中平板電腦、輕柔音樂的使用避免了傳統干預手段的枯燥性，患者在接受干預過程中肢體協調能力、吞咽相關器官的感受能力增強，能夠主動接受本研究所采用的護理干預措施。

喉部分切除術這一治療手段最大限度的保留或重建了患者的功能，盡管不同術式對患者吞咽功能的影響不盡相同，吞咽障礙的發生率仍然較高[17]。發生吞咽障礙的患者易發生嗆咳，劇烈咳嗽也容易導致患者對進食出現恐懼，引發營養不良、反復肺部感染等不良結局，嚴重影響患者的生命質量[21]。本項研究發現，干預后采用感覺統合訓練結合吞咽康復干預的研究組患者，QLICP-HN量表中軀體功能、心理功能、共性癥狀及不良反應維度得分高于對照組患者，說明本研究所采用的干預措施可有效改善患者的生命質量。其原因可能為：(1)本研究所采用的干預措施可改善患者術后的吞咽功能，患者表現出的進食障礙，嗆咳、誤吸、進食哽咽、進食量減少等與軀體功能相關的臨床表現得以緩解，共性癥狀及不良反應得到改善；(2)感覺統合訓練一定程度上增強了患者吞咽功能、對吞咽節奏的感知，進一步的吞咽康復干預措施促使患者在吞咽過程中機體協調能力的增強，患者軀體功能增強；(3)護理人員在干預過程中的定期隨訪及干預過程中音樂、視頻圖片、觸覺及吞咽康復的訓練，降低了患者因吞咽障礙對進食的恐懼，改善了患者的心理功能。

綜上所述，采用感覺統合訓練及吞咽康復干預，可有效改善患者術后吞咽功能及生命質量，然而本項研究仍具有一定的局限性：由于條件及時間所限，護理人員僅通過定期隨訪的方式指導患者進行康復訓練，需要制定標準化的干預措施協助患者掌握要領；本研究樣本量較小且為單中心研究，需要擴大樣本量及多中心研究為臨床提供依據。