醫生對醫患共享決策認知的質性研究

楊林寧，鄭紅穎，趙丹，楊艷*

隨著醫療模式的轉變，“以患者為中心”的理念及患者參與已成為衡量醫療服務質量的一個重要標志[1]。醫患共享決策作為促進患者參與的重要方式之一，指在決策時，醫生通過向患者詳細介紹備選治療方案及其風險利弊信息，幫助患者澄清其價值觀和偏好，雙方充分權衡，并就最終的治療方案達成一致的過程。其核心要素包括：至少需要兩名參與者，即醫患雙方的參與；雙方信息充分共享；雙方討論決策偏好，選出最優的治療方案；雙方就方案的實施過程達成一致意見[2]。醫患共享決策倡導患者參與，強調醫患間權利的平等，關注且尊重患者的價值觀，被認為是“以患者為中心”健康照護的頂峰[3-4]。研究發現，醫患共享決策不僅可增加患者的疾病知識、緩解其恐懼及抑郁情緒、提高治療的依從性和滿意度，還可增進醫患溝通，改善醫患關系[5-6]。近年來，盡管醫患共享決策得到公眾及政策的支持，但其并未在臨床得到廣泛實施[7-8]。醫生作為決策的主體之一、患者參與決策的激勵源，其對醫患共享決策的認知及態度是影響醫患共享決策順利實施的關鍵因素之一[9]。然而，KING等[10]研究發現，65%的醫療專業人員對醫患共享決策不了解。HOFSTEDE等[11]的研究顯示，許多醫生認為其日常決策方式就是醫患共享決策，但當和其討論醫患共享決策的要素時，醫生并不能清晰、準確地描述。由于國內對醫患共享決策的研究起步較晚，目前的研究多圍繞患者角度進行，針對醫生共享決策認知情況的研究較缺乏。鑒于此，本文旨在探索醫生對醫患共享決策的認知，明晰現階段國內醫患共享決策實施的不足之處及阻礙因素，從而為制定有效的醫患共享決策實施策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2020年5—7月，在上海市某三級甲等醫院抽取臨床醫生作為研究對象，對其進行面對面的半結構式訪談，樣本量的確定以信息達到飽和為標準，即資料分析過程中無新主題出現則停止資料的收集。納入標準：（1）持有醫師執業證書；（2）從事臨床工作≥1年；（3）愿意配合本次研究；（4）知情同意。排除標準：（1）脫離臨床工作≥3個月的醫生；（2）實習或見習的醫學生；（3）醫技科室（放射科、檢驗科等）的醫生。本研究共訪談15名臨床醫生，一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料Table 1 General information of the interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 在訪談前，經過系統的文獻回顧，并根據研究目的擬定訪談提綱，隨后對3名研究對象進行預訪談，根據訪談結果，反復修訂和調整訪談提綱，最終確定提綱如下：（1）在給患者制定治療方案時，如果有兩個或多個治療方案可供患者選擇，您是如何決策的呢？（2）您是如何理解醫患共享決策的？（3）您覺得您在日常決策中扮演的是一個什么樣的角色？（4）您覺得患者應該參與決策嗎？為什么？（5）您認為臨床實施醫患共享決策會產生哪些影響？（6）哪些因素激勵或阻礙您在臨床開展醫患共享決策？在訪談中，當了解醫生實際決策過程和對醫患共享決策的理解后，研究者采用統一指導語向醫生介紹醫患共享決策的概念及其臨床應用的例子，確保醫生充分理解后再進一步訪談醫生對醫患共享決策的態度、實施中的阻礙和促進因素。

1.2.2 資料收集 由研究者本人實施訪談，在訪談前，研究者已在前期課程學習階段學習了質性研究的相關知識，并參加了質性研究培訓班。研究者在研究階段以實習護士的身份進入臨床觀察、學習，在訪談開始前已與訪談對象建立了良好的信任關系。研究者與訪談對象提前約定好訪談時間，選取合適的訪談地點（如會議室或醫生辦公室），保證訪談環境安靜、舒適、不被打擾。訪談前向受訪者解釋本研究的目的、意義及所需時間，承諾此次訪談的資料保密且僅用于研究，征得其同意后簽署知情同意書。訪談中，研究者根據訪談提綱先從一般性的問題開始溝通，不強加自己觀點，適時推進問題，注意觀察受訪者的表情、肢體語言等。每次訪談時間為30～50 min。

1.2.3 資料分析 每次訪談結束，由訪談者及時將訪談的語音資料轉錄為文本信息，并書寫備忘錄和接觸摘要單，以調整下一步的訪談策略，提高資料的真實性和準確性。由研究者本人和另外一名具有質性研究經驗的護理學碩士研究生同時分析資料，如有意見不一致，則由課題組共同討論決定。資料分析采用Colaizzi七步分析法：（1）將訪談資料導入Nvivo 12.0質性分析軟件中，反復閱讀訪談資料；（2）析出有重要意義的陳述；（3）對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集，歸納和提煉意義；（5）寫出詳細無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點，提煉主題概念；（7）將所得結果返回所有受訪者處，核實信息的真實性[12]。

2 結果

通過對訪談資料進行整理分析，共提煉出15個亞主題，可歸納為4個主題：醫生對醫患共享決策的認知偏差，對醫患共享決策實施中的角色認知不明確，醫生認同醫患共享決策具有重要意義，醫患共享決策實踐存在阻礙因素。

2.1 醫生對醫患共享決策的認知偏差

2.1.1 誤解醫患共享決策的概念 15名受訪者中，13名醫生表示未聽過醫患共享決策，對醫患共享決策不了解，其對醫患共享決策的描述也各不相同。D1：“醫患共享決策我不了解，我只聽說過主動型、被動型和合作型。”部分受訪者表示醫生向患者告知治療方案及其風險利弊，解答患者的疑問，患者同意醫生的治療推薦或患者在知情同意書上簽字即是醫患共享決策。D15：“我們現在一般臨床上都是嚴格按照醫院的這種規范化的在做，在手術談話簽字的時候，患者目前的治療方案，我選擇的治療方案，包括還有替代性的治療方案，都要跟他寫清楚的。”D4：“我們現在其實就在實行（醫患共享決策），比如說A和B兩種方案是對等的，我沒有傾向性，那我就把治療選擇和風險利弊講講，患者你給我做個選擇就可以。”

2.1.2 加重患者的心理負擔 一些受訪者指出，醫患共享決策會加重患者的心理負擔，使患者在決策時更加猶豫不決。D1：“患者往往面對太多選擇的話，會舉棋不定，不知道選哪個好，如果太過度，每個小細節都去說的話，反而會加重他們的心理負擔。”D2：“患者生病，他心情本來就很差，你還要他看（資料信息），要他對疾病了解，他又不如我們知道得多，我們又把決策的一部分責任轉移到他身上，他心里肯定是接受不了的。”

2.1.3 增加醫生的工作負荷 部分醫生指出，醫院忙碌的臨床現實環境使得醫生的診療時間本就有限，而醫患共享決策實施起來又比較復雜且耗時，這就更加重了醫生的工作負荷。D15：“像我們科，每天都是下班談話，像我們穿刺談話，原來可能1 min就談掉了。現在跟他講有好幾種方案可選，各有利弊，然后患者就在那左想右想，而且還來跟你探討，本來1 min就可以干完的事情，現在要變成15 min或30 min，這樣我們的時間就不夠用，也沒辦法完成一天的工作量。”D4：“我不可能告訴患者疾病怎么診斷，現在有多少種治療的辦法，以后怎么評估的……100個患者我每個人都講一遍，那我后面的事情就不要做了。”

2.2 對醫患共享決策實施中的角色認知不明確

2.2.1 忽視雙方都是決策者 在醫患共享決策中，醫生和患者皆為“專家”，醫生是醫學知識和疾病診療的“專家”，患者是自身價值觀、選擇偏好的“專家”，醫患雙方是合作者，最終的決策應由雙方共同做出。訪談中發現，盡管受訪者表示醫患共享決策是其日常臨床實踐中的一部分，但對于決策中的角色職責，多數醫生表示，醫生只是疾病方案的制定者，扮演信息告知、指導者的角色，而患者才是最終治療方案的決定者，決策本就是患者自己的事。D4：“我只是起到一個告知義務，患者必須有他的選擇，這本來就應該是他的選擇。”有少部分受訪者表示，“治病救人”是醫生的職責，醫生才是專家，應為患者決定做哪些檢查或治療。D3：“其實大部分還是醫生決策，因為患者不懂，讓他了解就行。制定方案，最后這個病怎么治，肯定是醫生告訴他做什么檢查、用什么藥，患者是不可能做這個事情的。”

2.2.2 共同權衡的缺失 患者在面臨治療決策時，往往是猶豫不決且掙扎的，常需要醫生幫助患者權衡各種治療方案的可行性，幫助患者明晰并建立治療偏好和價值觀。然而，在訪談中，當問及如果患者在不了解自己的偏好和價值觀，出現選擇困難的情況下，醫生會怎么做時。一部分受訪者表示醫生是無法提供幫助的，這本來就是患者的選擇；還有一部分受訪者表示，其只會給信任的人提供治療推薦或建議。D11：“我們也不能提供給他幫助，他一定要自己選擇，我們外人沒辦法幫他做決定，我們不是他們的父母。”D3：“我們有的時候也會看對方跟我們的關系，如果是自己人，當然我可能會講我會怎么選，但是如果不是自己人或者不是很了解的，我絕對不會告訴他選什么。”

2.2.3 引導式決策 信息的充分共享是共享決策的關鍵要素之一[2]。訪談中發現，大多數醫生很少主動詢問患者的偏好和價值觀，而是在談話中揣摩患者的心思，向患者灌輸自己的想法或傾向，有意識地去引導患者做出醫生認為合適的選擇。D2：“在和患者的溝通交談中，你可以去揣摩他大致會做哪一個選擇，然后你可以有一定誘導性地朝某一個方向去談。” D13：“在決策中，我要做到讓患者會主動地說‘我覺得A好’，但其實我也是要推A方案。”

2.3 醫生認同醫患共享決策具有重要意義

2.3.1 保障患者知情權和自主權 大多數受訪者表示患者需要參與決策的制定，醫患共享決策能更好地保障患者的知情權和自主權。D12：“患者的知情權一定要充分體現，患者是有這個權利的，你要把每一個方案的利弊關系，包括對病情、整體預后的利弊關系，都講得非常透徹、清晰。”D2：“患者參與決策基本沒有壞處，因為每個人都應該為自己的人生、為自己、為這些決策負責，哪怕信息是不對等的，但患者還是應該對自己的生活、對自己的健康有一些了解，對疾病有充分的認識。”

2.3.2 增加疾病知識，提高治療依從性 醫患共享決策可提高患者對疾病和治療的了解和認識，減少其負性情緒的發生，提高其治療依從性和參與度。D5：“醫患共享決策有助于患者對疾病的了解，提高患者對自身疾病的關注度，同時在疾病的隨訪中患者會了解一些用藥的副反應，能夠及時就醫。”D12：“疾病的治療，主要是醫生跟患者合作，共同來對抗疾病的。如果患者對疾病不理解或理解不夠，就會產生更深的恐慌，那么他后期的配合就會產生問題，后續的治療對整體預后來說期望值也就沒那么高了。”

2.3.3 降低決策后悔度，提高滿意度 一些受訪者指出，醫患共享決策可以提高患者對治療中的風險和不確定性的認知，減少患者決策后悔的發生，提高患者的滿意度。D8：“如果想要患者對治療的滿意度高，或者即使出現了療效不好，他也比較能夠接受，那么在前期你要讓他有充分參與的感覺。”D9：“跟患者去溝通，最主要的目的是給患者帶來一個最好的決策，你跟他說清楚了，他選擇適合自己最好的，他和家屬都不留遺憾，同時他也比較感激你。”

2.3.4 提高患者參與度，減少醫患矛盾 受訪者表示，臨床實施醫患共享決策對醫生同樣受益。醫患共享決策可分擔醫生的責任和風險，在一定程度上保護醫生。D2：“相對來說，這是對醫生的一種保護，不然所有的責任都在醫生身上。” D4：“決策中患者參與進來，某種程度上可以分擔我的風險，如果我幫他做決定，他在事后會怨你。醫生你看你給我做的這個決定，我現在受到什么樣的一個痛苦。”

2.3.5 提高溝通效率，實現醫患雙贏 醫患共享決策可促進醫患溝通，不僅為醫生管理治療過程提供便利性，提高醫患溝通的效率；還可增進醫患的理解和信任，幫助醫患雙方做到真正的合作共贏。D7：“患者參與決策可以提高后續溝通的效率，如幫助患者避免一些后續沒有意義的困擾，這些困擾減少以后，我們在給患者后續溝通和治療時就會更加順利。” D12：“前期一定要避免粗暴地給患者做出決定，要和患者解釋清楚，我們互幫互助，共同幫助患者解除病患，這是一個雙贏的結果。”

2.4 醫患共享決策實踐存在阻礙因素

2.4.1 臨床診療時間有限，限制醫患共享決策的有效開展 國內患者基數大，醫護人員緊缺的現象突出，從而導致醫護人員臨床工作任務繁重，醫患雙方的溝通交流時間被壓縮，同時也在一定程度上減少了患者參與醫患共享決策的機會。D6：“以前我在國外工作的時候，我一上午20個患者，下午15個，都是預約好的，我現在在國內，一個上午看60個，下午40個，我和患者溝通的時間就很少。”D11：“國外有可能醫生沒有像我們國內醫生這么忙，整天超負荷運轉，手術來不及開，患者來不及看……有時候工作太忙，就可能稀釋了這種能夠和患者很好溝通的時間。”

2.4.2 患者的不理解導致醫生實施醫患共享決策有所顧慮 我國傳統的“大醫精誠”的文化背景在公眾觀念中根深蒂固，多數患者認為決策應由醫生主導，故一些受訪者擔心，在向患者解釋其健康問題暫無最佳治療方案、需要患者一起做決定時，患者會認為這是醫生能力不足或推卸責任的表現。D2：“有些患者會覺得你讓我決策、簽字，你就是為了推卸責任。”D3：“其實大部分是我們醫生決策……你讓患者參與決策，他反而會覺得你醫生水平很差，你都不知道還來問我。”

2.4.3 緊張的醫患關系阻礙共享決策在國內發展的速度醫患關系是發生在醫療互動過程中的人際關系，良好的醫患關系有助于醫患間坦誠的溝通與交流，支持患者澄清其價值觀和偏好，推動醫患共享決策[13]。訪談中，許多醫生表示目前國內醫患關系緊張，醫患間缺乏信任，想要在中國推行醫患共享決策，路還很漫長。D3：“想在目前的情況下實施醫患共享決策是很難的，只能說在慢慢往這方面走，因為國內的情況跟國外不太一樣……”D7：“在國內醫患矛盾這么尖銳的情況下，要想做出像國外那樣的改變，很難，然后也很慢，當然可以嘗試著改，總歸會變好。”

2.4.4 輔助患者決策的人員及信息的缺乏不利于醫患共享決策的推行 近年來，隨著醫療和科技的快速發展，互聯網的普及率提高，網絡成為患者獲取醫療信息的重要途徑之一。然而，由于網絡信息來源多而雜，信息的質量參差不齊，患者的信息需求得不到滿足，對疾病知識的掌握度仍處于較低的水平，阻礙醫患共享決策。D9：“生活在這個信息爆炸的時代，患者獲取信息的渠道是很多的，但他往往忽視了一點，其實專業性的東西并不多。”部分醫生表示患者教育材料可幫患者提高其對疾病的認知，有助于患者參與決策。D7：“其實什么級別的患者教育資料我覺得都缺，大部分人對某個疾病是完全不了解的，如果患者能對疾病有一個大概的了解，不管是對患者的選擇還是治療都是有好處的。”另有醫生表示，相較于國外，國內暫缺乏決策輔助或患者教育的相關人員，使得患者的信息來源較局限，決策參與的準備度低，從而不利于醫患共享決策的推行。D9：“國外有很多社會工作者，他們會事先了解患者的情況，為患者提供幫助，我覺得國內也可以有一部分人去做這份工作。”

3 討論

3.1 提高臨床醫生對醫患共享決策的認知水平 隨著醫療技術和健康理念的發展，現代醫學模式更強調人的主動性，倡導“以患者為中心”，患者參與決策成為現實需求。醫患共享決策呼吁患者的價值觀和偏好在決策中的充分表達，深度貫徹了“以患者為中心”的理念。本研究中，大部分受訪者表示未曾聽說過“醫患共享決策”，常將醫患共享決策的概念與知情同意或知情決策的概念相混淆，認為患者同意醫生提出的治療方案，簽署了知情同意書，就表明患者參與進來了，這和FRERICHS等[14]的研究結果一致。然而事實上，醫患共享決策和知情同意并不等同，尊重患者知情同意權的知情同意是醫生應遵循的道德和法律義務，但強調醫患雙方共同參與及決策信息充分共享、呼吁患者價值觀在決策中表達的醫患共享決策并非是強制性義務[15]。盡管受訪者普遍對醫患共享決策臨床實施的意義和價值表示高度認同，但仍有部分受訪者存在疑慮，擔心醫患共享決策會加重患者的心理負擔、增加醫生的工作負荷，而這些認知上的差異大多歸因于醫生對醫患共享決策了解片面、對患者參與決策的需求重視不足所導致的誤解，這些誤解進而阻礙醫患共享決策的臨床實施[16-17]。醫患共享決策的培訓可提高醫護人員共享決策的知識和技能，改善其對醫患共享決策的態度，促進醫患共享決策的臨床實施[18]。因此，應重視臨床醫生共享決策的培訓，將其納入臨床醫生繼續教育計劃或醫學生的課程，通過情景模擬、工作坊等形式來提升醫生對醫患共享決策的了解和認識，促進高質量醫患共享決策的推行[19]。

3.2 明晰醫患共享決策中醫生的自我角色定位 角色認知是個體對社會地位、作用、行為規范及社會其他角色關系的感知、認識和理解，個體對角色的認知影響其對事件的反應和應對，個體只有在對角色認知十分清晰的情況下，才能更好地扮演角色[20]。在醫患共享決策過程中，醫生扮演多重角色。首先醫生是信息的提供者，即醫生應客觀地向患者提供疾病的相關知識、各種可行的治療方案及其風險利弊信息，避免通過提供信息有意識或無意識地引導患者選擇某一種方案；其次，醫生是審慎決策過程的支持者，即醫生應幫助患者了解并澄清其價值觀和選擇偏好，和患者共同權衡各種方案的風險利弊，并為患者提供充足的決策時間；最后，醫生和患者在決策中是合作者，雙方應共同參與，合作做出適合患者的決策，共同為患者的健康負責[21-22]。本研究結果顯示，盡管受訪者認為醫患共享決策是其日常的決策方式，但仍存在忽視患者角色價值、對自身角色認知模糊等問題。同樣的，KAHVECI等[23]的研究亦發現，所有的受訪者都認為醫生是主要的決策者，患者并未做好承擔決策責任的準備。FROSCH等[24]的研究結果表明，患者參與決策的程度主要取決于醫生的態度，盡管患者想要共同制定決策，但事實上許多患者并不會或不敢在醫生面前表達自己的參與意愿，原因是其不敢偏離扮演“好病人”這一社會普遍認可的角色，認為醫生不希望自己參與，參與決策就意味著對醫生產生了質疑，挑戰了醫生的“權威”，自己可能因此被貼上“難纏病人”的標簽。在決策中，醫生認為患者會主動表達自己的想法，憑借自己的直覺來推斷患者的價值觀和偏好，通過患者特定的特征來預測其決策的意愿。然而，大多數的患者并不會主動表達自己的看法，醫生對患者的價值觀和參與偏好的推斷可能不準確，醫生應當面詢問患者，讓患者參與治療方案的討論，醫患充分權衡，這對于避免“誤診”患者的治療偏好至關重要[25]。與此同時，許多受訪者表示，其能在決策中主導患者，引導患者選擇醫生認為最佳的治療方案，這和KARNIELIMILLER等[26]的研究結果一致，提示醫生在和患者制定治療方案時并未充分地共享信息，且會使用多種說服性的策略來引導患者。因此，應轉變醫生“家長式”的、固有的決策思維，幫助其明晰并建立正確的角色定位，積極踐行角色規范。同時，還需重視醫生溝通能力的培養，鼓勵其認同患者在決策中的價值和參與能力，通過描述臨床均衡性（equipoise）、鼓勵患者參與等方式來探索患者的決策角色偏好，積極發揮患者參與決策激勵源的作用[27]。

3.3 優化醫患共享決策臨床實施的策略 本研究發現醫患共享決策的臨床實施存在一定的困難和挑戰，如患者的不理解、臨床診療時間有限、緊張的醫患關系等，積極探索切實有效的應對策略勢在必行。患者因素是臨床醫生常提到的三大障礙因素之一[28]，且受我國“大醫精誠”及儒家文化背景的影響，患者在決策中習慣處于被動地位，參與決策的意識薄弱、意愿較低，從而阻礙了醫患共享決策的推行[29]。有學者建議患者在決策時向醫生詢問3～4個簡單的問題：我有什么選擇?好處和壞處是什么?這些風險利弊發生的概率各是多少?如果我什么都不做會怎么樣?這一策略被證實明顯地提升了患者的決策參與度，改善了臨床對話的質量[30]。還可開發決策輔助系統，或通過公共平臺向患者提供高質量的決策輔助工具，以供患者在決策前或決策中使用，進而幫助患者了解基于循證的各種治療方案及其利弊的信息，提高其參與決策的準備度和信心[16，31]。與此同時，資源因素和時間因素也影響著醫患共享決策的實施，資源的限制制約著治療選擇的范圍及患者參與決策的能力，時間緊張意味著醫生沒有足夠的時間探索患者的價值觀和偏好，在某些情況下，這會導致醫生采取一種更直接（家長式）的決策方式制定治療方案，這與SIMMONS等[32]的研究結果一致。時間障礙是醫生普遍認為的阻礙醫患共享決策實施的因素[28]，但醫患共享決策明顯增加治療決策討論的時間已被一些學者反駁[33]。值得一提的是，和國外相比，醫患關系緊張是阻礙我國推行醫患共享決策的重要因素之一[29]，加之當前的社會輿論導向過多地傾向作為“弱勢群體”的患者，使得醫患關系愈發緊張[34]。因此，臨床推行共享決策離不開政府、社會及各利益相關方的重視和支持。一方面，研究人員和政策制定者應在制定決策支持照護路徑時發揮創新精神，以簡化在負擔過重的臨床醫療機構中實施共享決策的流程；另一方面，需創造支持醫患共享決策實施的組織和社會環境，如醫院建立醫護人員共享決策的組織學習體系，將醫患共享決策納入質量評價體系，科室營造醫患共享決策的文化氛圍，設定外部激勵機制，醫護人員認同患者的決策價值，積極引導、鼓勵患者表達愿望，從而促進高質量醫患共享決策的有效開展[35]。

綜上，我國對醫患共享決策的研究尚處于理論研究和局部應用探索階段，醫生對醫患共享決策的認知不足，且認為臨床開展醫患共享決策受諸多不確定性因素的制約。但在理解了醫患共享決策的內涵后，大多數醫生表示臨床實施醫患共享決策具有積極意義。因此，應在借鑒國際成果和經驗的同時，構建符合我國國情的醫患共享決策理論體系和應用流程，加大共享決策的推廣。另外，本研究的研究對象僅聚焦某三級甲等醫院的臨床醫生，可能會對樣本的代表性帶來一定影響。后續的研究應擴大研究對象的抽樣范圍及研究主體，同時選取不同地區、不同級別醫院的臨床醫生和患者作為研究對象，探索并比較醫患兩大決策主體感知的醫患共享決策臨床實施阻礙和促進因素差異，制定合理對策，消除不利影響，從而為醫患共享決策在臨床的應用和推廣“保駕護航”。

作者貢獻：楊林寧與鄭紅穎共同進行論文的構思與設計、結果的分析與解釋；楊林寧與趙丹收集與整理數據；楊林寧撰寫論文初稿；楊艷負責論文的修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。