居民對醫養結合養老服務參與意愿的Meta分析

張玉杰，尹文強*，閆語，孫艷，李翠玉，張田田，孟翠香，胡金偉，陳鐘鳴

隨著我國老齡化程度的逐漸加深，老年人的生活自理能力和長期照料問題日益突出，對衛生服務的需求也隨之增加[1]。醫養結合是一種適應時代養老事業發展的全新服務模式，目前主要有整合照料、聯合運營、支撐輻射三種模式[2]。醫養結合主要涉及醫療和養老兩個方面，“醫”包括門診服務、日常體檢、專家咨詢、康復理療等，“養”包括起居照料、精神慰藉、娛樂活動等[3]，其將醫療和養老資源相結合，可滿足高齡、空巢、患病老年人的醫療與養老模式需求，有利于提高老年人生活質量，減輕家庭負擔，是未來養老服務的發展趨勢[4-6]。近年來有部分研究關注到居民參與醫養結合養老模式的意愿，但由于抽樣方法、樣本量等方面存在差異，相關研究得出的調查意愿水平差異較大。為全面評估我國居民參與醫養結合養老模式的意愿水平，本研究采用Meta分析的方法，對居民參與醫養結合養老模式的意愿率進行系統評價，以期為制定和推進醫養結合相關政策提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 2020年12月，計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫、PubMed、Web of Science、EmBase數據庫，收集居民參與醫養結合養老模式意愿率相關文獻，以主題、篇名或關鍵詞為檢索項，采用模糊檢索，檢索時限為從建庫至2020年12月。英文檢索詞包括“treatment-care combination、medical-nursing combination、medication and elderly care、comprehensive care、integrated care、sociomedical care、continuity of patient care、intermediate care、collaborative care、willingness、intention”。中文檢索詞包括“醫養結合、醫養融合、醫養護結合、養老模式、意愿、意向”。以中國知網為例，其具體檢索策略為：#1 醫養結合OR醫養融合 OR 醫養護結合 OR 養老模式；#2 意愿 OR意向；#3 #1 AND #2。同時采取文獻追溯法，查找補充相關文獻。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）國內外公開發表的有關居民參與醫養結合養老模式意愿率的文獻；（2）研究對象為中國各地區居民；（3）文獻中可準確提取居民參與醫養結合養老模式意愿率或根據文中數據通過間接換算可得到上述數據。排除標準：（1）綜述和會議摘要類文獻；（2）重復發表或數據來源于同一研究的文獻；（3）研究內容主要針對單一醫養結合模式，如社區居家醫養結合養老服務模式。

1.3 文獻篩選與信息提取 2名研究者獨立篩選文獻并提取數據信息，如遇分歧，咨詢第三方協助判斷，以達成一致意見。閱讀文獻的題目和摘要進行初步篩選，閱讀文獻全文并根據納入和排除標準進行二次篩選。摘錄信息包括：文獻第一作者、調查時間、調查地區、抽樣方法、樣本量、意愿率等。若文獻無具體參與意愿率，則認為意愿率的計算方式為：參與意愿率=有參與意愿人數/樣本總人數×100%。

1.4 文獻質量評價 文獻質量評價借助澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[7]，該評價標準包括10個條目。根據條目的符合程度評分：0分為不符合要求，1分為提到但未詳細描述，2分為詳細、全面描述。一般得分大于總分的70%可認為偏倚風險較低。文獻質量評價由兩名研究者“背靠背”獨立完成，對于存在爭議的文獻，咨詢第三方協助判斷，以達成一致意見。

1.5 統計學方法 將納入文獻的信息輸入計算機建立數據庫，對數據進行方差齊性檢驗[8]，并運用Stata 12.0和RevMan 5.3軟件進行Meta分析。采用I2檢驗納入研究異質性，異質性檢驗中I2＜50%采用固定效應模型進行分析，I2＞50%采用隨機效應模型進行分析；若經過異質性檢驗，發現各研究之間存在異質性，采用亞組分析、敏感性分析進一步分析異質性來源；借助Egger's檢驗和Begg's檢驗進行發表性偏倚檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略共檢索到相關文獻5 327篇，經剔除重復文獻、閱讀文題和摘要進行初篩、全文篩選后，最終納入20篇文獻。文獻的篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻基本情況及質量評價結果 納入的20篇文獻[9-28]調查時間為2015—2020年，調查地區以東部地區為主，抽樣方法以隨機抽樣為主。納入研究的有效樣本量為14 089，其中4 268例居民有醫養結合養老服務參與意愿。納入文獻的JBI評分為14～18分，得分均≥總分的70%，納入研究的文獻質量較高。具體結果見表1～2。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 納入研究偏倚風險評價結果（分）Table 2 Results of bias risk assessment of included studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 居民對醫養結合養老模式的參與意愿 對納入的20篇研究進行異質性檢驗，結果顯示I2=98.9%（P＜0.01），故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，我國居民參與醫養結合養老模式的意愿率為40.5%〔95%CI（33.3%，47.7%）〕，見圖2。

圖2 居民對醫養結合養老模式參與意愿的森林圖Figure 2 Forest plot of the willingness of Chinese elderly residents to use integrated medical and nursing care

2.3.2 亞組分析 異質性檢驗結果顯示，年齡、子女數量、月收入、患病情況各因素相關文獻異質性較強，選擇隨機效應模型進行合并；性別、學歷、婚姻狀態、是否獨居、知曉度各因素相關文獻同質性較強，選擇固定效應模型進行合并。亞組分析結果顯示，學歷、子女數量、婚姻狀態、是否獨居、患病情況、知曉度是居民醫養結合養老服務參與意愿的影響因素（P＜0.05），高中及以上學歷、子女數量≤1個、非在婚、獨居、患病、知曉醫養結合養老模式的居民參與醫養結合養老模式意愿相對更強，見表3。

表3 居民對醫養結合養老模式參與意愿的亞組分析Table 3 Subgroup analysis of the willingness of Chinese elderly residents to use integrated medical and nursing care

2.3.3 敏感性分析 通過改變分析模型發現，各分組變量兩種分析模型的OR值及95%CI結果較為接近。通過對納入研究的單個研究逐一剔除后發現，最多比剔除前提高1.5個百分點，得到的結果與總合并值無明顯差異，說明本研究敏感性較低，結果較為穩定，見表4、圖3。

表4 納入研究的敏感性分析〔OR（95%CI）〕Table 4 Sensitivity analysis of the included studies

圖3 納入研究的敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of the included studies

2.3.4 發表性偏倚 采用Egger's檢驗和Begg's檢驗評價發表性偏倚，P＞0.05時提示沒有明顯的發表偏倚，反之則存在發表性偏倚。Egger's檢驗（P=0.520）和Begg's檢驗（P=0.230）均提示存在發表性偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 居民醫養結合養老服務參與意愿現狀 本研究結果顯示，我國居民醫養結合養老模式的參與意愿率為40.5%〔（95%CI（33.3%，47.7%）〕，居民醫養結合養老模式的參與意愿整體偏低。隨著經濟社會的發展和國家對醫養結合養老服務的大力倡導及政策推進，居民的傳統養老觀念開始發生轉變，部分居民逐漸意識到醫養結合養老模式的優勢，有意愿選擇醫養結合養老服務。但就整體來看，目前居民醫養結合養老模式的參與意愿處于偏低水平，這可能與居民對醫養結合養老模式的知曉率及認知程度偏低[10，12，16-17，19-20]、傳統養老觀念的影響等緊密相關。

對此，要加強醫養結合養老服務的宣傳力度，提高居民對醫養結合養老服務的知曉及認知程度。要充分發揮醫養結合養老機構和社區宣傳教育的主陣地作用，醫養結合養老機構可通過開展知識講座、在官方網站及微信公眾平臺制作和投放相關宣教視頻等多種形式開展醫養結合養老服務的宣傳普及活動，讓居民意識到醫養結合的優勢，更多地調動居民的潛在需求。社區可以向居民發放宣傳手冊，在社區宣傳欄內介紹醫養結合養老機構消費標準等相關知識，且可以不定期帶領居民參觀社區醫護設施和體驗醫療養老服務[29]，提高居民對醫養結合養老服務的了解程度，提升居民對醫養結合養老機構的好感度，引導居民逐漸轉變傳統的養老觀念。在宣傳內容的具體安排上，宜詳略分明，針對居民關心的收費標準、服務質量、內外環境、硬件設施等問題展開詳細介紹，致力于打消居民對醫養結合養老模式的疑惑和顧慮，以提升居民的參與意愿[12]。

3.2 居民醫養結合養老服務參與意愿的影響因素 亞組分析結果顯示，學歷、子女數量、婚姻狀態、居住狀態、患病情況、知曉度是居民醫養結合養老服務參與意愿的影響因素。（1）患病情況方面，慢性病患者醫養結合養老服務參與意愿相對更強，原因可能為：慢性病患者對醫療服務有更高的需求，且隨著年齡的增加，其自理能力逐漸下降，而醫養結合養老服務可同時滿足慢性病患者的醫療和照護服務需求。（2）居住狀態和婚姻狀態方面，傳統的家庭養老模式可能難以滿足獨居居民和非在婚居民的生活照護需求，且相對非獨居者和在婚居民而言，獨居居民和非在婚居民缺少配偶及家屬的精神慰藉，孤獨感可能更強，可能使得醫養結合養老服務的參與意愿更強。（3）學歷方面，文化程度越高的居民醫養結合養老服務的參與意愿越強。文化程度較高的居民，自身健康素養水平相對更高，更容易擺脫傳統的養老觀念；且相對而言更容易及時、準確地獲取養老相關信息，可能對于醫養結合養老模式的關注程度更高，更愿意接受新型的養老模式。（4）知曉度方面，聽說過醫養結合養老模式的居民參與意愿更強，原因可能在于該部分居民對于醫養結合養老服務的了解程度相對更高，更能夠意識到其優勢所在，使得參與意愿相對更強。（5）子女數量方面，子女數量≤1個的居民的參與意愿相對更強，可能是由于實施照顧義務的家庭成員較少，家庭養老功能弱化，無法滿足其生活和心理需求。反之，子女數相對較多的居民，其家庭養老資源豐富，家庭養老有所保障，對醫養結合養老模式的參與意愿較低[30]。

關于醫養結合養老模式的宣傳工作，不同的目標人群應有不同的工作側重點，要在覆蓋全局的基礎上，加強文化程度較低、健康老年人群等重點人群的宣傳工作。同時，應積極建立多元化的醫養結合養老機構，且不斷豐富醫養結合的服務內涵。目前我國居民收入結構逐步趨于多元和優化，消費結構轉型升級初現端倪，消費行為正在逐步由生存型向休閑型轉變，對于多元化的醫療和護理等服務的需求日益增加，要根據居民的不同需求建立多樣化的醫養結合養老服務機構，如根據生活自理能力、經濟支付能力、醫療護理服務質量等建立不同需求的醫養結合養老機構，盡可能滿足居民的不同醫養結合養老需求。其次，醫養結合養老機構要在提供醫療服務和生活照料服務的基礎上，積極優化精神慰藉、康復療養等一系列專業服務，豐富醫養結合養老服務內容，以自身服務優勢吸引更多居民的關注，提升居民醫養結合養老服務參與意愿。

3.3 研究局限性 本研究的局限性在于：（1）本研究僅納入公開發表的中文文獻，且多為非省級的地方性調查，資料的全面性受到一定限制，異質性較大，未來需要更高級別的調查研究對本研究結果進行驗證；（2）本研究納入的文獻多為問卷調查，調查對象的主觀因素對結果的影響較大；（3）亞組分析中各分組因素納入的文獻只有3～9篇，對分析結果存在一定影響，未來需要更多針對居民醫養結合養老服務參與意愿影響因素的研究對本研究結果予以驗證。本研究通過Meta分析擴大樣本量和合并相關數據，較為客觀、真實地對居民醫養結合養老服務參與意愿率進行了系統評價，并對其影響因素進行了分析，盡管存在上述局限性，但本研究結果依然可為醫養結合政策的制訂與推進提供理論參考。

作者貢獻：張玉杰提出研究思路、設計研究方案；張玉杰、閆語、孫艷共同負責數據收集與整理；張玉杰、李翠玉、張田田、孟翠香共同負責統計分析與結果分析；張玉杰撰寫論文，并負責論文修訂；尹文強、胡金偉、陳鐘鳴進行文章質量控制及審校，對文章負責。

本文無利益沖突。