社區動脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群血壓和血糖控制情況及控制不佳原因的調查研究

尹朝霞，羅友連，談思雯，陳艷麗，馮海璇，公為潔

《中國心血管健康和疾病報告2019》顯示，心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位[1]。動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患病人數呈快速增長趨勢，將ASCVD防控工作“下沉”至社區是大勢所趨。重視ASCVD高危人群早期篩查，積極控制ASCVD的危險因素，如高血壓、糖尿病，是ASCVD防控的關鍵。2009年以來，我國將高血壓、糖尿病管理納入國家基本公共衛生服務[2]，但近期多項研究結果顯示，社區高血壓/糖尿病患者的血壓/血糖控制情況不容樂觀：一項針對山東省2型糖尿病社區管理的調查結果顯示，實施管理后，2型糖尿病患者的血糖控制率為42.8%[3]；一項針對我國東、中、西部地區社區衛生服務中心在管糖尿病患者的研究發現，糖尿病患者的空腹血糖控制率為43.9%[4]；一項針對?？谑猩鐓^高血壓現狀的調查研究結果顯示，高血壓患者的血壓控制率僅為37.5%[5]。與既往研究的結果相一致[6]，上述研究亦指出，社區高血壓/糖尿病患者血壓/血糖控制率較低的原因可能與患者疾病認知度低、服藥依從性差等因素有關。目前，較少有研究報道在控制疾病認知狀況、服藥依從性等影響因素后，社區高血壓和/或糖尿病患者的血壓和/或血糖控制情況。本研究旨在了解符合ASCVD高危人群判斷標準的高血壓和/或糖尿病患者在對所患疾病認知狀況良好、規律服藥背景下的血壓和/或血糖控制情況，探索其血壓和/或血糖控制不達標的原因，進而為更好地防控ASCVD提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 定量研究

1.1.1 研究對象 采用整群抽樣法，選取2018年8月至2019年4月在深圳市羅湖區10家社區健康服務中心全科門診就診且10年ASCVD發病風險預測模型（China-PAR）資料完整的簽約患者，采用China-PAR[7]對其進行評估，以篩選ASCVD高危人群。納入標準：China-PAR模型得分≥10分。排除標準：（1）年齡≤34歲或≥75歲；（2）臨床確診的ASCVD（如冠心病、腦出血、腦卒中、一過性腦供血不足等）患者；（3）患有嚴重合并癥者，如肝腎功能不全者、腫瘤患者、血液透析患者等。對符合ASCVD高危人群判斷標準且自愿參與本研究的高血壓和/或糖尿病患者，使用自設調查表對其進行調查，最終將知曉高血壓和/或糖尿病的危害、血壓和/或空腹血糖控制目標，且規律服藥者納入本研究。本研究已通過深圳市羅湖區人民醫院倫理委員會批準（審批號：2019-LHQRMYY-LL-026）。所有調查對象均已簽署知情同意書。

1.1.2 診斷標準 （1）ASCVD高危人群判斷標準：由社區全科醫生運用基于China-PAR開發的“心腦血管風險”手機APP，來篩選ASCVD高危人群。China-PAR評分系統包含11個項目，分別為性別、年齡、現居住地、腰圍、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、當前血壓水平、是否服用降壓藥、是否患有糖尿病、現在是否吸煙、是否有心血管病家族史。ASCVD 10年發病風險劃分標準：＜5%為低危，≥ 5%～＜10% 為 中 危， ≥10% 為 高 危[7]。（2） 高血壓：非同日三次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 90 mm Hg；或者正在服用降壓藥物。（3）糖尿?。壕哂刑悄虿“Y狀加隨機血糖≥ 11.1 mmol/L或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L（若無糖尿病癥狀，另日再測一次血糖，兩次血糖檢測結果均達到上述標準者）；或者正在服用降糖藥物。（4）血壓達標：血壓＜140/90 mm Hg，或家庭自測血壓＜135/85 mm Hg。（5）空腹血糖達標：空腹血糖 ＜7 mmol/L。

1.1.3 資料收集

1.1.3.1 一般資料收集 調查表由研究者自行設計，調查內容包括患者的年齡、性別、文化程度（本科及以上/高中或大專/中?；虺踔?小學及以下）、戶口所在地、吸煙情況（是/否）、對飲食的關注情況（不關注/一般關注/非常關注）、規律運動情況（是/否）、醫保類型（城鎮職工醫療保險/城鎮居民醫療保險/其他）、疾病知曉度（高血壓和/或糖尿病的危害、血壓和/或空腹血糖控制目標）、規律服藥情況、高血壓和/或糖尿病病程、家中血壓計和/或血糖儀配備情況（有/無）、平素血壓和/或血糖監測情況（不測/偶爾/經常）等。其中，規律運動指每周至少運動3次，每次堅持0.5 h以上。不關注飲食指不在意飲食，飲食不節制；一般關注飲食指有營養健康觀念，在平素飲食中，盡可能做到少鹽、少油、控制總熱量等；非常關注飲食指飲食清淡，按照營養均衡的原則進行食物搭配。不測量血壓/血糖指從來不主動測量，即使醫生要求測量，也1個月以上才測量1次；經常測量血壓/血糖指每周至少測量1次；偶爾測量血壓/血糖指介于兩者之間。

1.1.3.2 體格檢查 由社區全科醫生按統一標準在患者就診時現場測量腰圍和血壓。（1）腰圍測量：以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點的水平位置為測量點，在雙側測量點做標記；皮尺緊貼皮膚而不壓迫軟組織，上緣經過兩個標記點，水平繞腹一周；重復測量兩遍，確保兩次測量誤差小于2 cm后，記錄第2次測量值。（2）血壓測量：測量血壓前，體檢者靜坐休息10 min；采用電子血壓計〔歐姆龍（中國）有限公司生產〕連續測量3次坐位上臂血壓，每次測量間隔1～2 min，取3次讀數的平均值作為血壓測量值。

1.1.3.3 實驗室檢查 空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇值取自患者1～3個月內禁食8～12 h后的晨起空腹靜脈血檢驗結果。血液標本由社區全科醫生采集后，統一送至羅湖區人民醫院采用全自動生化分析儀〔羅氏Cobas8000c701（德國羅氏診斷公司）〕進行檢測。空腹血糖檢測采用己糖激酶法，總膽固醇檢測采用酶法，高密度脂蛋白膽固醇檢測采用直接法。

1.1.4 質量控制 正式展開研究前，對10家社區健康服務中心的全科醫生針對手機APP使用方法進行培訓。對于篩選出的符合ASCVD高危人群判斷標準且愿意參與本研究的人群，由課題組成員對其風險評估結果及評估中所用數據的正確性進行復核。若確認評估結果無誤，由接受過統一培訓的課題組成員對其進行問卷調查。通過預調查、組織現場觀摩活動，幫助調查人員熟悉調查流程、掌握調查技巧。每次調查結束后，調查員仔細核查問卷中有無漏項和邏輯性錯誤，如有項目遺漏及時填補、發現錯誤及時改正。

1.1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較若方差齊采用兩獨立樣本t檢驗，若方差不齊采用t'檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2 定性研究

1.2.1 研究對象 采用整群抽樣法，選取全體血壓和/或血糖控制未達標者為研究對象。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 訪談數據收集 研究人員通過文獻回顧制定訪談提綱。在正式訪談前，選取5例患者進行預訪談，以檢驗訪談提綱質量，最終形成的訪談提綱如下：（1）您是如何看待目前血壓和/或血糖控制未達標這一狀況的？（2）您認為為什么會出現血壓和/或血糖控制未達標這一情況？（3）針對血壓和/或血糖控制未達標這一情況，目前您已采取了哪些具體措施/您下一步的計劃是什么？每次問卷調查結束后，課題組成員與受訪者在安靜、獨立的環境中進行“一對一”的半結構化深度訪談。若患者時間不充裕，與其約定適合的訪談時間，以確保訪談順利進行。訪談開始前，主持人向受訪者說明本研究的目的、意義和方法；告知受訪者訪談內容需錄音留存，并征得其明確同意。訪談過程中，主持人根據訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調整，對有價值的問題進行適當追問。同時對受訪者的任何語言予以尊重、不加評判，不對其施加任何誘導或干預。訪談過程全程錄音。每次訪談的時間為20～30 min。

1.2.2.2 資料整理與分析 于訪談結束2 d內，將錄音逐字轉錄為文本資料，資料的整理與分析同步進行。采用描述性質性研究法中的常規內容分析法對資料進行分析。內容分析時，反復聽訪談錄音，逐漸形成概念與主題，結合研究目的整理出初步主題框架。然后，逐句尋找、提煉和編碼與本研究有關的表述，并不斷與已有的主題框架進行比較和歸類，根據資料反映的實際情況修改、完善主題框架。最后，升華出血壓和/或血糖控制不達標原因的精要主題概念。借助NVivo 12軟件對訪談內容進行編碼、歸類。

2 結果

2.1 定量研究結果

2.1.1 調查對象基本情況 2018年8月至2019年4月，共有5 200例China-PAR資料完整的簽約患者至10家社區健康服務中心就診，其中693例（13.3%）經China-PAR篩查被確定為ASCVD高危人群。693例ASCVD高危人群中，571例（82.4%）患有高血壓和/或糖尿病，且表示愿意參與本研究。299例（52.4%）高血壓和/或糖尿病患者對所患疾病認知狀況良好且能夠規律服藥。299例患者中，64.5%（193/299）的患者為男性；平均年齡（64.0±7.6）歲；7.0%（21/299）的患者學歷為本科及以上，38.8%（116/299）的患者學歷為高中或大專，35.5%（106/299）的患者學歷為中?；虺踔校?8.7%（56/299）的患者學歷為小學及以下；58.9%（176/299）的患者擁有深圳市戶口；22.7%（68/299）的患者吸煙；33.8%（101/299）的患者對飲食不關注，36.8%（110/299）的患者對飲食比較關注，29.4%（88/299）的患者對飲食非常關注；221例（73.9%）有規律運動的習慣；41.1%（123/299）的患者參加了城鎮職工醫療保險，24.1%（72/299）的患者參加了城鎮居民醫療保險，34.8%（104/299）的患者醫保參保類型為其他；130例（43.5%）為單純高血壓患者，9例（3.0%）為單純糖尿病患者，160例（53.5%）為高血壓合并糖尿病患者。290例（97.0%）患有高血壓者的平均患病年限為（10.3±5.9）年，169例（56.5%）患有糖尿病者平均患病年限為（8.8±5.0）年。

2.1.2 調查對象血壓/空腹血糖水平及控制達標情況290例患有高血壓者平均收縮壓為（143±14）mm Hg，平均舒張壓為（82±10）mm Hg；其中140例血壓控制達標，血壓控制率為48.3%。130例單純高血壓患者血壓控制率為32.3%（42/130），血壓控制未達標組的收縮壓、舒張壓水平高于血壓控制達標組（P＜0.001）；160例高血壓合并糖尿病患者血壓控制率為61.3%（98/160），血壓控制未達標組的收縮壓、舒張壓水平高于血壓控制達標組（P＜0.001），見表1。單純高血壓患者與高血壓合并糖尿病患者血壓控制達標情況比較，差異有統計學意義（χ2=24.061，P＜0.001）。

表1 基于不同患病情況的血壓/空腹血糖控制達標與未達標組基本情況比較Table 1 Comparison of hypertension control rate and/or glycemic control rate in population in the community with hypertension and/or diabetes and high risk of atherosclerotic cardiovascular disease by different characteristics

169例患有糖尿病者中，71例空腹血糖控制達標，空腹血糖控制率為42.0%；血糖控制達標組平均空腹血糖為（6.08±0.62）mmol/L，血糖控制未達標組平均空腹血糖為（9.09±2.26）mmol/L，血糖控制未達標組空腹血糖高于血糖控制達標組（t'=12.549，P＜0.001）。

2.1.3 不同患病情況的血壓/空腹血糖控制達標與未達標組基本情況比較 由于單純糖尿病患者例數較少，故在對不同特征人群空腹血糖控制達標情況進行比較分析時，將單純糖尿病患者與高血壓合并糖尿病患者數據進行合并分析。對于130例單純高血壓患者而言，與血壓控制達標組患者相比，血壓控制未達標組患者年齡更?。╰'=3.758，P＜0.001）；對于160例高血壓合并糖尿病患者而言，與血壓控制達標組患者相比，未達標組患者年齡亦更?。╰'=2.203，P=0.031）；對于169例患有糖尿病者而言，與空腹血糖控制達標組患者相比，空腹血糖控制未達標組患者規律運動率更高（χ2=4.314，P=0.038），糖尿病病程更長（t=-3.180，P=0.002），平素監測血糖的頻率更高（Z=2.228，P=0.026），見表1。

2.2 定性研究結果

2.2.1 訪談對象一般資料 150例血壓控制未達標者中，72.0%（108/150）的患者為男性；平均年齡（62.3±8.6）歲；8.0%（12/150）的患者學歷為本科及以上，36.0%（54/150）的患者學歷為高中或大專，36.7%（55/150）的患者學歷為中?；虺踔?，19.3%（29/150）的患者學歷為小學及以下；54.7%（82/150）的患者擁有深圳市戶口；26.0%（39/150）的患者吸煙；38.0%（57/150）的患者對飲食不關注，34.7%（52/150）的患者對飲食一般關注，27.3%（41/150）的患者對飲食非常關注；71.3%（107/150）的患者有規律運動的習慣；40.0%（60/150）的患者參加了城鎮職工醫療保險，23.3%（35/150）的患者參加了城鎮居民醫療保險，36.7%（55/150）的患者醫保參保類型為其他；平均患病年限為（10.2±6.0）年；84.7%（127/150）的患者家中配備有血壓計；15.3%（23/150）的患者平素不測量血壓，46.7%（70/150）的患者偶爾測量血壓，38.0%（57/150）的患者經常測量血壓。98例空腹血糖控制未達標者的一般資料見表1。

2.2.2 患有高血壓/糖尿病者血壓和/或空腹血糖控制不達標的原因 共提煉出7個原因：（1）患者認為不必強求達標，持順其自然的態度；（2）經多次治療，血壓和/或血糖控制仍未達標后選擇放棄，持無能為力的態度；（3）雖規律服藥，但在藥物使用上存在問題；（4）受各種現實條件的制約；（5）受醫生因素的影響，如醫生認為無關緊要、“置若罔聞”等；（6）缺乏自制力，不良生活方式導致未達標；（7）其他原因，如醫保報銷不順利、曾出現血壓或血糖過低導致不敢過分控制等。血壓和/或空腹血糖控制不達標可由一種或多種原因引起，見表2。

表2 患有高血壓/糖尿病的ASCVD高危人群血壓/血糖控制不達標的原因〔n（%）〕Table 2 Common reasons for inadequate hypertension control rate and/or inadequate glycemic control rate in population in the community with hypertension and/or diabetes and high risk of atherosclerotic cardiovascular disease

2.2.2.1 持順其自然態度 76例（50.7%）血壓控制未達標者和32例（32.7%）空腹血糖控制未達標者對血壓/空腹血糖增高沒有過多的想法，認為隨著年齡的增長，血壓/空腹血糖增高是自然現象，凡事不必過于強求，不為難自己、順其自然才是最佳的狀態。受訪者：“隨著年齡增大，不可能越來越好，放寬心態是最重要的?！笔茉L者：“人的心態一定要好，很多病是嚇死的。”受訪者：“父母均有高血壓、糖尿病，也沒怎么管，活到90多歲，順其自然就好?！?/p>

2.2.2.2 持無能為力態度 30例（20.0%）血壓控制未達標者和18例（18.4%）空腹血糖控制未達標者表示很想讓血壓/血糖達標，但血壓/血糖常出現波動，水平不易控制，經多次治療，血壓/血糖控制仍未達標，只能選擇放棄。受訪者：“只要天氣變化，比如下雨、起風，血壓就會飆升，以前還去找醫生看病，醫生就讓吃藥，也沒有什么特殊的，時間長了，懶得管它了。”受訪者：“血壓時高時低，睡眠好血壓就好，睡眠不佳時血壓就高?！笔茉L者：“住院該查的也查過了，有的時候還是高，煩了，聽天由命吧?！笔茉L者：“糖尿病7～8年了，調了很多次藥物，總也調不好，飲食也控制了，不知什么時候就高一下，該做的也做了，沒辦法?！?/p>

2.2.2.3 藥物使用問題 25例（16.7%）血壓控制未達標者和20例（20.4%）空腹血糖控制未達標者知曉可通過增加用藥品種/服藥劑量提高降壓、降糖效果，但對增加用藥品種/服藥劑量的建議持否定態度，表示西藥副作用較大、不想服用過多品種的藥物；5例（3.3%）血壓控制未達標者和4例（4.1%）空腹血糖控制未達標者常會根據實際情況自行加減藥物劑量。受訪者：“我手上有好幾種藥，我會根據血壓和血糖結果，高的時候吃一組藥，正常時吃另一組藥?！笔茉L者：“血壓正常就減一片藥，血壓高了就加一片藥，自己會調節?！笔茉L者：“年齡大了，控制水平可以寬松些，因為要控制好，加大劑量沒必要。”受訪者：“醫生讓我打胰島素，我不打，一打就撤不下來了。”

2.2.2.4 條件限制 19例（12.7%）血壓控制未達標者和5例（5.1%）空腹血糖控制未達標者表示血壓/血糖控制不達標可能由一些不可調節的外部因素造成的。受訪者：“近期壓力非常大，血壓自然就高了。”受訪者：“經常在外面跑業務，血壓高點是常事?！笔茉L者：“沒辦法，自己想控制都不行，食堂有什么吃什么?！笔茉L者：“近期幫閨女帶小孩，吃飯沒有定點，還經常吃剩菜剩飯，血糖能不高嗎?！?/p>

2.2.2.5 醫生因素 受訪者發現自己存在血壓/血糖控制不達標的問題后，曾針對這一情況向醫生進行過咨詢，10例（6.7%）患有高血壓、15例（15.3%）患有糖尿病者的接診醫生認為無關緊要，“置若罔聞”，8例（5.3%）患有高血壓、8例（8.2%）患有糖尿病者的接診醫生表示無能為力。受訪者：“社區醫生說了，高一點無所謂。”受訪者：“醫生說了，該加的藥也加了，也沒有什么好的辦法了?！笔茉L者：“咨詢過醫生，醫生也沒有說什么，讓繼續吃藥?！?/p>

2.2.2.6 缺乏自制力 16例（10.7%）血壓控制未達標者和30例（30.6%）空腹血糖控制未達標者非常有意愿將血壓、血糖控制在正常范圍，也知曉血壓/血糖控制未達標的后果，仍坦言有時自制力較差，無法控制自己的食欲。受訪者：“我知道血糖要控制飲食，沒有辦法，每個月都有朋友聚會，那幾天血糖肯定高。”受訪者：“平時盡量控制，但有時嘴巴饞，管不住自己。”受訪者：“我愛吃零食，我知道糖尿病的危害，我有個親戚就是因為糖尿病去世的，所以我更要滿足自己吃零食的愿望，否則哪天死了就太虧了?！?/p>

2.2.2.7 其他 如醫保報銷不順利、因曾出現血壓或血糖過低導致不敢過分控制等。受訪者：“以前出現過低血糖（或）低血壓，很害怕，寧愿高點?！笔茉L者：“老家是東北的，開藥都要回東北去開，有時斷藥，就拿其他藥代替了?！?/p>

3 討論

3.1 疾病認知水平較高且規律服藥者的血壓和/或空腹血糖控制率仍不容樂觀 既往一些研究結果指出，社區高血壓/糖尿病患者的血壓/血糖控制率較低，很大程度上與患者疾病認知水平偏低、未能規律服藥等因素有關[3]。與既往研究[3]不同的是，本研究入選的299例患者自我管理能力較好，不但知曉所患疾病給其帶來的危害、血壓和/或空腹血糖的控制目標值，能做到規律服藥，而且擁有較好的生活方式，如吸煙者僅占22.7%，73.9%的患者堅持規律運動，66.2%的患者關注飲食健康。即使在血壓/空腹血糖控制未達標者中，吸煙者占比也較低（＜30.0%），而堅持規律運動（＞60.0%）、關注飲食健康（＞50.0%）、主動監測血壓/空腹血糖（＞80.0%）者占比均較高，甚至在對空腹血糖控制未達標者進行的訪談中，許多患者坦言發現空腹血糖控制未達標后，會通過采取頻繁監測血糖、增加運動的強度/時間/次數等方法，改善血糖水平，與既往研究發現的患者更愿意采取非藥物手段來治療糖尿病這一結果相一致[8]。因此，本研究中空腹血糖控制未達標組規律運動率、平素監測血糖的頻率高于空腹血糖控制達標組。然而，對于這類具有良好健康意識、自我管理能力的群體而言，本研究結果仍顯示，其血壓和/或空腹血糖控制率較低，血壓控制率為48.3%，空腹血糖控制率為42.0%，與既往研究的結果基本一致，社區高血壓/糖尿病患者的血壓/血糖控制情況不容樂觀。

3.2 血壓和/或空腹血糖控制不達標的常見原因 本研究通過進一步探究血壓和/或空腹血糖控制率不佳背后的深層次原因發現，患者對待疾病的態度、心理活動，以及環境等生物、心理和社會因素可影響患者的血壓和/或血糖控制行為，進而導致其血壓和/或血糖控制不良。

3.2.1 患者特征、心理等因素 在探究患者血壓和/或血糖控制未達標的原因時，“不必強求”“隨遇而安”“順其自然”是血壓和/或血糖控制未達標者普遍持有的態度，“順其自然”態度持有率較高可能與本研究選取的研究對象為ASCVD高危人群，其尚未出現心腦血管并發癥，或癥狀尚不明顯有關。五月血壓測量月（May month measurement，MMM）活動由國際高血壓協會聯合世界高血壓聯盟及柳葉刀高血壓委員會發起，旨在提高公眾對血壓測量重要性的認識，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。胡哲等[9]通過運用MMM數據庫中的數據對上海市嘉定區高血壓的控制情況進行分析，發現1 266例高血壓患者即使經過治療，血壓控制率也僅為40.1%，并且隨著患者年齡的增長，其血壓控制情況越好。與胡哲等[9]的研究結果相一致，本研究中，無論對于單純高血壓患者還是高血壓合并糖尿病患者，血壓控制未達標組平均年齡更小。年輕高血壓和/或糖尿病患者同樣可從ASCVD防控中獲益，且可能獲益更大，但“最佳踐行者”表現出來的漠然態度，也給慢性病防控帶來了新的挑戰。在對所患疾病關注程度上，一項研究發現，患者往往對現存癥狀更加關注，對無明顯癥狀或以為不會困擾到自己的健康隱患一般采取漠視、無所謂的態度[8]。而無論是胡哲等[9]研究結果指出的高血壓合并心臟疾病患者的血壓控制情況更好，還是本研究發現的高血壓合并糖尿病患者的血壓控制率明顯高于單純高血壓患者，均提示出現了合并癥或并發癥的高血壓和/或糖尿病患者往往更關注健康。因此，醫務人員更應該關注、重視尚未發生并發癥但對高血壓和/或糖尿病持漠然態度的年輕群體，加強對其的健康管理；需了解患者的ICE，即：idea（想法）、concern（關心）、expectation（期望），準確地掌握患者態度漠然背后的真正原因。同時還需了解患者的脾氣秉性、性格特征等，并根據患者的性格特征有的放矢地開展健康教育和健康管理，幫助患者認識到未發生并發癥階段是疾病管理的最佳時機，一旦出現并發癥則為時已晚。此外，還可通過推進健康促進工作，借助家庭、社區、機構等力量來實現對患者的全程管理。

與持有順其自然態度者不同，一些患者曾試圖將血壓和/或血糖控制在正常范圍，但由于受各種因素的影響，其血壓和/或血糖水平不易控制，在多次治療無果的情況下，最終選擇了放棄。目前，研究已證實，血壓/血糖的大幅度波動易誘發嚴重并發癥，比持續性高血壓/高血糖更危險[10-11]，是高血壓/糖尿病管理的痛點和難點。對于此類患者，取得其信任至關重要。須深入了解患者生活習慣，指導患者正確、規范地自我監測血壓/血糖；鼓勵其通過家庭自測血壓/血糖、“互聯網+精細化管理”，尋找日常生活事件與血壓/血糖波動之間的關聯及其他引發血壓、血糖波動的因素；與患者進行共同決策，共同制定針對性的解決方案。

3.2.2 患者行為和社會環境因素 與既往研究多關注患者是否服藥、有無漏服藥物和是否規律服藥不同[4，12]，本研究發現，雖然納入的299例患者均能做到規律服藥，但其自行調節藥物種類和劑量的現象較嚴重，常會根據血壓/血糖情況，自行加藥、減藥或將幾種藥物交替使用；有的患者因參保地非深圳市，在藥物用盡后，使用其他類型藥物來代替治療；有的調研對象即使知曉其血壓/血糖控制不達標，也不愿意為了達標而增加用藥品種/服藥劑量，認為這種做法沒必要、不值得提倡。正是由于部分患者藥物使用過程中存在上述問題，造成其血壓/血糖波動幅度較大、控制不易達標。此外，由于患者身處復雜的社會環境中，一些客觀現實因素、自制力等也會影響其血壓和/或血糖控制狀況。有30.6%血糖控制未達標者承認自制力較差可能是導致其血糖控制未達標的重要因素。目前，健康管理多注重疾病的管理和生活方式的干預，較少關注日常生活環境和社會結構性因素對健康的影響，而上述因素對疾病和健康的影響不容忽視[13]。慢性病管理是長期性、系統化、復雜性的工程，患者的飲食結構、生活狀態及其所處的社會環境等并非一成不變，“粗線條”、非個性化的健康管理不但無法滿足個體不斷變化的需求，還是導致慢性病防控效果不佳的重要原因。目前，越來越多研究已證實，只有充分考慮患者價值觀、偏好、文化程度、社會結構等因素對疾病管理的影響，關注患者本人，堅持“以患者為中心”的健康照顧原則，才能獲得較好的疾病管理效果[14-16]。全科醫生扎根基層，在社區健康管理中承擔著重要使命，可為居民提供綜合性、連續性、協調性、個性化的醫療衛生和健康管理服務，能夠較為容易地了解患者的真實情況，在高血壓、糖尿病等社區常見慢性病管理中扮演著重要角色。因此，社區家庭醫生團隊要：（1）充分發揮“健康守門人”的作用，與患者成為朋友、建立長久關系，了解患者的所思所想、個性特征、文化背景、所處社會環境，深入發掘、掌握影響慢性病防控的一切因素，包括醫療和非醫療因素；（2）以患者意愿、解決問題的難易度、自身能力等為依據，對這些影響因素進行優先級排序，并借助多方力量、利用多種健康管理手段，逐步改變患者不正確的認知、思維、行為和思考習慣；（3）與患者進行共同決策，以制定具備針對性、可行性的管理計劃和方案。同時，還須積極構建以基層醫療衛生服務機構為“網底”、家庭醫生簽約服務為“抓手”、全專聯合、上下聯動、多部門協調合作的綜合防控體系。最終，通過全方位管理，將高血壓、糖尿病等ASCVD重要的危險因素控制好，進而降低ASCVD的患病率和死亡率。

3.2.3 醫生因素 作為慢性病防控的“主力軍”，全科醫生慢性病管理能力仍然不足。全科醫生在面對高血壓和/或糖尿病患者的用藥咨詢時，常做出“高一點無所謂”“該加的藥也加了，沒有什么好的辦法了”等回答?；鶎俞t療衛生機構服務能力不足、業務能力不強，已得到較多的研究證實[17-18]。秦江梅等[18]對102個基層醫療衛生機構的調查結果顯示，31.7%的患者因基層醫療水平低而不愿至基層就診；曾望遠等[5]發現，社區抗高血壓藥物種類有待規范，社區高血壓用藥方式有待優化；呂蘭婷等[19]在對我國近十年慢性病防控與管理研究進行綜述時，也提及基層醫療衛生機構的診療水平難以吸引居民到基層首診，同時其存在管理不規范的情況。雖然高血壓、糖尿病管理已被納入國家基本公共衛生服務項目考核指標，但管理重數量而忽視質量、管理內涵欠缺、全科醫生動力不足等問題仍然突出。因此，除繼續加大對全科醫生的培訓外，還應該建立科學的績效考核機制，將防控費用納入醫保，將慢性病防控效果納入全科醫生的績效考核，以促使全科醫生從被動變為主動，努力提高自身能力和主觀能動性，真正做好、做實慢性病防控工作。

3.3 對策和建議 在知識-信念-行為理論中，從相信擁有的知識轉變為行動動力，是行為產生中最困難且最富挑戰性的一個階段，轉變未能成功也常常是導致慢性病防控效果不佳的重要因素[20]。在本研究中，具有一定行動力和執行力的患者，血壓/空腹血糖控制率仍不樂觀，這也彰顯出慢性病防控是一項艱巨的工程，其不僅僅是醫療問題，還涉及諸多方面因素，如環境因素、社會因素、文化因素、家庭因素等。本研究提出如下一些建議：（1）建立健全慢性病防控體系，形成政府主導、社區協同、專家指導、社會和居民廣泛參與、多部門協調合作的工作機制，建立橫向和縱向健康管理和協調機制，全方位、多層次加大健康管理力度，逐步幫助居民樹立自己是健康第一責任人的理念。政府也應采取多種舉措，例如，繼續加大宣傳和內涵建設力度，營造全社會齊行動的良好氛圍，制定規范、多方參與的制度和流程，將慢性病防控納入政府工作目標和考核指標，加強信息互聯互通、資源有效配置，擴大異地就醫直接結算范圍，實施“健康積分”制度，開展家庭支持和家庭關愛行動等，以促進慢性病防控持續健康發展。（2）已有研究的結果顯示，簽約家庭醫生患者血糖控制率是未簽約患者的2.466倍[4]。2016年，國務院醫改辦制定了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）[21]。自此，家庭醫生簽約服務在全國基層醫療機構開展得如火如荼，但其仍面臨配套政策不完善、財政保障不到位、激勵機制缺乏、全科醫生數量不足、個性化服務缺乏、服務質量不高等諸多挑戰[22]。為了遏制慢性病高發、做好慢性病防控，推進家庭醫生簽約服務作用勢在必行。政府應加大對家庭醫生式服務的財政補償力度，建立科學的激勵機制，將家庭醫生簽約服務項目納入醫保報銷范圍，發揮醫保資金杠桿作用以引導居民至基層醫療衛生服務機構就診；出臺系列配套政策，鼓勵更多的醫護人員“下沉”基層衛生服務機構，盡快增加在崗全科醫生數量；通過強化網格員隊伍建設、加強信息化建設，使慢性病管理達到事半功倍的效果，以彌補全科人才不足的短板；豐富家庭醫生簽約服務的內涵，將更多個性化簽約服務納入考核內容等。（3）要切實發揮基層醫療衛生機構慢性病防控“網底”的作用。全科醫生作為社區衛生服務團隊的核心，應與社區護士、公共衛生醫師、?？漆t生、其他人員等密切配合，以團隊形式、既分工明確又協調統一地開展工作；其次，作為團隊的管理者，全科醫生除了需要不斷提升自身診療水平，以能夠在某些特定情況下幫助患者快速控制/穩定血壓、血糖外，還要加強自身“非醫療”能力（如建立關系、關注患者、說服患者、協調溝通、團隊合作的能力）建設，并提高自身發現問題、在真實世界中解決問題的能力。

3.4 本研究的不足之處 （1）本研究中的調查對象均來自社區健康服務中心。對于不愿至基層就診的社區高血壓和/或糖尿病患者，本研究未能納入，故樣本數據的全面性可能不足。（2）定量研究部分，調查內容較少，且項目較為簡單，故未能對社區高血壓和/或糖尿病患者血壓和/或空腹血糖控制未達標的深層次原因進行深刻剖析。（3）定性研究部分，本研究僅采用了常規內容分析法對訪談資料進行分析，可能會對結果的穩健性造成一定的影響。但本研究從基層衛生和健康社區的視角出發，真實地反映了當前基層慢性病防控中存在的實際問題和潛在風險，并提出了解決措施和建設性的建議。未來，本研究團隊計劃進行更大規模的多中心調查，以驗證這一問題存在的普遍性，并將通過采用更加嚴謹的定性分析方法，對來自社區高血壓和/或糖尿病患者的信息進行更加深入的分析。

志謝：感謝10家社康中心的全科醫生為本研究提供的幫助。

作者貢獻：尹朝霞提出研究命題，確定主要觀察指標和研究方法，負責設計研究方案與問卷、論文撰寫與修訂，并對文章整體負責，監督管理；羅友連、談思雯負責文獻檢索；羅友連、陳艷麗、馮海璇負責資料收集；羅友連、陳艷麗負責文獻/資料整理；公為潔負責英文的修訂。

本文無利益沖突。