兒童期不良經(jīng)歷與中老年抑郁狀態(tài)的相關性研究

陸偉偉，朱睿，陳君，付騰飛，張鍵*，林岳軍

本文要點：

本研究基于全國范圍高質量的CHARLS調查數(shù)據(jù)，結合中國的時代背景和文化因素，調查我國中老年人的抑郁狀態(tài)和兒童期不良經(jīng)歷（ACEs）發(fā)生率，以及ACEs對中老年抑郁狀態(tài)的影響。結果顯示：（1）7 035例≥45歲研究對象中，1 003例（14.26%）為抑郁狀態(tài)，6 032例（85.74%）無抑郁；（2）6 529例（92.81%）研究對象有≥1種ACEs，1 802例（25.61%）經(jīng)歷≥4種ACEs，330例（4.69%）經(jīng)歷了≥6種ACEs；（3）傾向得分匹配模型結果顯示，有ACEs比零ACEs導致的中老年抑郁狀態(tài)發(fā)生率高出6.9%。

抑郁是常見的精神疾病，全球已有2.6億多人受其困擾，嚴重影響人們的生活質量和社會功能，造成社會和家庭的巨大負擔[1]。抑郁的發(fā)生既有遺傳因素，也有環(huán)境因素，包括家庭、學校、社會等外界環(huán)境[1-2]。不良的環(huán)境因素在人生早期階段出現(xiàn)，即兒童期不良經(jīng)歷（ACEs），這一概念于1998年被提出，是指兒童在18歲以前承受有害壓力或經(jīng)歷過潛在傷害事件，主要包括虐待、忽視、不良家庭三大方面，具體表現(xiàn)為身體和情感的虐待、性虐待、身體和情感的忽視、母親被暴力、父母離婚、物質濫用、精神障礙、家人被監(jiān)禁牢獄[3-5]。ACEs會導致有害壓力應激，引發(fā)兒童和青少年下丘腦-垂體軸的神經(jīng)內分泌和免疫系統(tǒng)的慢性調節(jié)障礙，導致其成年后健康狀況更差，更易患多種疾病[6]。暴露于ACEs的數(shù)量和類型越多，則成年后有更高概率發(fā)生心血管疾病和焦慮、抑郁等精神問題，呈現(xiàn)劑量-效應的關系[7]。雖然ACEs相關的研究已越來越多，但主要是基于國外人群、種族、宗教和社會文化因素，而基于大樣本高質量數(shù)據(jù)的國內ACEs與中老年抑郁狀態(tài)的相關研究仍然較少。本研究擬基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數(shù)據(jù)庫（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2015年和2018年截面數(shù)據(jù)，調查我國ACEs的特征及其對中老年抑郁狀態(tài)的影響，為我國人群提供抑郁狀態(tài)與ACEs的精準畫像。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究使用的數(shù)據(jù)來自北京大學社會科學調查中心主辦的CHARLS調查，涉及我國28個省份的150個縣（區(qū)）、450個村莊（或社區(qū)），從2011年發(fā)起調查，至2018年已完成4波調查。CHARLS數(shù)據(jù)質量高并對社會開放，獲得了學術界的廣泛認可。

根據(jù)研究目的和CHARLS數(shù)據(jù)完整程度，篩選出7 035例調查對象納入本研究。納入標準：（1）調查對象的日常生活自理能力達到獨立；（2）未患慢性病，如高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、癌癥等惡性腫瘤、慢性肺部疾患、肝臟疾病、心臟病、腦卒中、腎臟疾病、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病、情感及精神問題、與記憶相關的疾病、關節(jié)炎或風濕病、哮喘；（3）未患肢體殘疾、腦損傷或精神發(fā)育遲滯、視聽障礙、言語障礙；（4）抑郁問卷填寫完整；（5）年齡≥45歲。排除標準：（1）成長的過程中沒有雙親；（2）17歲以前被警察逮捕或拘留；（3）因變量和自變量問題答案缺失者，協(xié)變量中的分類變量值缺失者。

1.2 因變量的選擇 2018年CHARLS問卷中采用了10個問題的簡版流行病學研究中心抑郁量表（CES-D 10），各條目按照抑郁程度從低到高賦值0～3分，被調查者根據(jù)上周的感覺和行為，選擇最符合實際情況的選項，量表預測精準度和信效度均較高[8]。CES-D 10分為8項正向題目和2項反向題目，反向題目得分進行逆序轉換后和正向題目得分加總，生成新的連續(xù)虛擬變量，分值范圍為0～30分。以界限值10分生成新的二值虛擬變量，≥10分考慮為抑郁狀態(tài)，＜10分沒有抑郁[9]，賦值見表1。如果有兩條以上的問題沒有回答，不能計算總分，視為無效評估，進行數(shù)據(jù)刪除處理。

表1 變量名稱和賦值說明Table 1 Variable names and assignment description

1.3 自變量的選擇 根據(jù)本研究目的，結合ACEs涉及的不良事件，自2015年CHARLS數(shù)據(jù)的家庭信息部分進行內容提取，共提取12項二值虛擬變量。變量“親生父母離婚”定義為“因為感情問題長久分居也算離婚，離婚又復婚則不算離婚，父母一方去世的屬于喪偶不屬于離婚”。變量“子女與父母的關系”與“父母間的關系”的選項“特別好、很好、好、一般”視為“好”，“不好”視為“差”。變量“父母抑郁沮喪”定義為“連續(xù)兩周及以上都表現(xiàn)得傷心或抑郁”。“父母物質濫用”指父母酗酒、吸煙、吸毒、賭博。“父母不良行為”指難以保住工作、經(jīng)常說假話、經(jīng)常跟人打架、牽扯進犯罪活動、被逮捕或進監(jiān)獄。“父母身體/精神嚴重殘疾”定義為長期臥病在床、嚴重的身體殘疾、精神失常。問卷中“父母是否有暴力行為”視為變量“家庭暴力”。“在您17歲以前，您的家庭是否曾經(jīng)有一段時間不能吃飽飯？”視為“兒童饑餓”。“在您小時候，是不是被鄰居孩子欺負？是不是被其他同學欺負？是否擔心在學校時的人身安全？”視為變量“霸凌”，選項“從沒有”視為“否”，“經(jīng)常、有時、很少”視為“是”。“當時住的地方晚上獨自出門安全嗎？”視為變量“兒童居住環(huán)境”，“非常安全、比較安全”視為“安全”，“不太安全、完全不安全”視為“不安全”。“在您小時候，會不會因為沒有朋友而感到孤獨？是經(jīng)常、有時、很少，還是從沒有？”視為變量“孤獨”，“從沒有”視為“否”，其他視為“是”。所有問題加總后構造ACEs分數(shù)，分值范圍為0～12分。各變量賦值見表1。

1.4 協(xié)變量的選擇 參考已有研究，年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平、自評健康均是影響抑郁的重要因素[10]，因此將這些因素作為協(xié)變量，各指標賦值見表1。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Stata 16.0軟件進行數(shù)據(jù)的整理、清洗和統(tǒng)計分析。對連續(xù)變量的缺失值進行均值插補。計數(shù)資料以相對數(shù)表示；計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，不符合正態(tài)分布以〔M（QR）〕表示。將有ACEs的研究對象作為處理組，零ACEs的研究對象作為控制組，將所有協(xié)變量納入傾向得分匹配模型（propensity score matching，PSM），利用穩(wěn)健標準誤形式的多因素Logistic模型預測所有協(xié)變量的傾向得分值，按照最近鄰1∶1匹配方法來配對處理組和控制組，兩組達成無統(tǒng)計學差異，同時進行PSM平衡性檢驗和共同支持檢驗，評估處理組的ACEs對抑郁的平均處理效應（ATT）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 7 035例研究對象年齡45～94歲，3 135例（44.56%）年齡≥60歲；男3 866例（54.95%），女3 169例（45.05%）；3 672例（52.20%）受教育程度為初中及以上；其他基本情況見表2。

表2 ≥45歲中老年人群研究對象情況〔n（%）〕Table 2 Characteristics of research sample of middle-aged and elderly people ≥ 45 years old

2.2 調查對象抑郁狀況與ACEs情況 7 035例研究對象中，1 003例（14.26%）為抑郁狀態(tài)，6 032例（85.74%）無抑郁；研究對象ACEs得分為0～9分，中位得分為2（2）分，6 529例（92.81%）研究對象有≥1種ACEs，1 802例（25.61%）經(jīng)歷≥4種ACEs，330例（4.69%）經(jīng)歷了≥6種ACEs。

2.3 ACEs預測個體的傾向得分的多因素Logistic回歸分析 以ACEs值為因變量（≥1分=1，0分=0），以年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平、自評健康為自變量，構建多因素Logistic回歸模型。結果顯示，教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平對ACEs發(fā)生無影響（P＞0.05），年齡、性別、自評健康與ACEs相關（P＜0.05），見表3。

表3 ACEs預測個體的傾向得分的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of ACEs predicting individual propensity score

2.4 PSM平衡性檢驗和共同支持檢驗 在多因素Logistic回歸模型預測傾向得分后，按最近鄰1∶1匹配方法進行配對處理組和控制組的年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、城鄉(xiāng)居住、收入水平、自評健康，匹配前后的結果見表4。部分協(xié)變量在匹配前有統(tǒng)計學差異，部分標準化偏差超過20%，經(jīng)匹配后標準化偏差都下降到4%以內，低于平衡性檢驗的滿足條件20%[11]，并且匹配后處理組和控制組的協(xié)變量無統(tǒng)計學差異（P＜0.05），通過PSM平衡性檢驗，見表4。處理組和控制組的傾向得分核密度曲線圖顯示，零ACEs研究對象和有ACEs研究對象的協(xié)變量在匹配前有一定差異，在匹配后兩條曲線重合度高，見圖1～2。共同支持檢驗結果顯示，7 035例樣本中控制組506例和處理組6 466例可進行匹配，只有處理組63例在共同支持范圍外。匹配效率高，通過共同支持檢驗。

表4 協(xié)變量傾向得分的平衡性檢驗Table 4 Balance diagnostics for the propensity score for covariates

圖1 匹配前的傾向得分核密度曲線Figure 1 Kernel density curve of propensity score before matching

圖2 匹配后的傾向得分核密度曲線Figure 2 Kernel density curve of propensity score after matching

2.5 PSM模型結果 PSM模型結果顯示，有ACEs比零ACEs導致的抑郁狀態(tài)發(fā)生率高出6.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表5。

表5 PSM分析結果Table 5 Result of propensity score matching-based analysis

3 討論

3.1 我國近半個世紀社會、經(jīng)濟、文化背景下的ACEs在本研究納入的數(shù)據(jù)中，因為社會、經(jīng)濟、文化等因素差異，ACEs各亞型問題的發(fā)生率與其他國家有所不同。本研究中ACEs單獨發(fā)生的占比相對較低，更常見的是兩件及以上伴隨發(fā)生，繼而對兒童和青少年產(chǎn)生壓力的累積效應，這一發(fā)現(xiàn)也與國外一項薈萃綜述結果類似[7]。和其他國家44.87%的零ACEs相比[12]，我國未接觸ACEs的人群比例過低（7.19%），主要原因可能與當時缺少糧食保障有關。由于被調查對象主要為≥45歲且居住在鄉(xiāng)村的群體，結合我國的社會經(jīng)濟發(fā)展時間線，多數(shù)人在兒童或青少年時期都經(jīng)歷過挨餓，家庭經(jīng)濟水平普遍較差。≥4次ACEs的發(fā)生率和其他國家類似，但ACEs面臨最主要的問題各有不同。比如，本研究中多數(shù)調查對象的父母間關系較好，多因素作用下的離婚率只有0.47%，具有時代特色。而在一項大樣本的國外調查中，父母離異是首要ACEs[12]。

吸煙、酗酒、吸毒和賭博4種不良事件合并成父母物質濫用，導致其成為我國所有ACEs中發(fā)生率最高的不良事件（原因是吸煙占比過高）。而在一項國外調查中，酗酒是物質濫用的最主要問題[12]。霸凌的發(fā)生率和國外類似，從過去到現(xiàn)在一直被認為是全世界需要面臨的最重要的學校和社會問題，不容忽視[13]。父母抑郁沮喪和嚴重的身體精神殘疾發(fā)病率較高，可能和當時匱乏的醫(yī)療資源和相對緊缺的物資緊密相關。本研究中的父母親不良行為的總體發(fā)生率較低，社會整體上尊重法律和遵守道德。子女與父母關系較差的比例高，意味著研究對象在成長過程中難以得到家庭的正面支持，也更容易感受到孤獨。ACEs可分為兩類：直接影響兒童的事件定義為直接ACEs，通過生存環(huán)境間接影響兒童的事件定義為間接ACEs[14]。本研究中發(fā)生率較高的直接ACEs主要是霸凌和孤獨，間接ACEs包括父母物質濫用、父母抑郁沮喪、父母身體/精神嚴重殘疾和較低的經(jīng)濟水平。

3.2 抑郁與ACEs的相互影響 ACEs與中老年抑郁狀態(tài)相關，意味著可能陷入代際傳播的惡性循環(huán)。成年后的抑郁狀態(tài)可能為其下一代繼續(xù)營造父母抑郁沮喪的行為表現(xiàn)，成為下一代的間接ACEs，引發(fā)家庭內的代際傳播。抑郁狀態(tài)父母的認知行為模式偏向于負面消極思維，在回憶中可能存在ACEs的選擇偏見，比如抱怨子女與父母的關系，也會潛意識地影響著下一代的認知行為方式。阻斷抑郁與ACEs的相互影響，需要科學認識ACEs的類型和危害后果，比如在醫(yī)院和學校設置ACEs科普和簡易自助篩查，幫助父母和教師們科學認識ACEs，阻斷已經(jīng)發(fā)生的不良事件，建立ACEs預防處理機制，動態(tài)監(jiān)測ACEs。

3.3 本研究中尚存在一些不足 由于調查數(shù)據(jù)是參與對象在一個時間節(jié)點的自我回憶結果，和目前大多數(shù)ACEs回顧性研究設計一致，容易在回憶過程中出現(xiàn)“選擇偏差”等內生性問題，比如當前抑郁狀態(tài)下的負面思維可能會曲解兒童時期經(jīng)歷，或者過度放大原生家庭和生活經(jīng)歷的負面印象。本研究已采用PSM方法減少內生性問題，但是未來仍需要大樣本的、長周期、前瞻性隊列研究進行驗證。其次，抑郁狀態(tài)的影響因素眾多，本研究中按照已有文獻研究選擇的協(xié)變量，排除可能干擾中老年抑郁與ACEs關聯(lián)的影響因素，但仍可能存在遺漏潛在變量的影響。最后，本研究中將ACEs限定為已發(fā)生和未發(fā)生兩種情形，并沒有對ACEs發(fā)生頻率和惡性程度進行研究，未來需要合適的統(tǒng)計學方法分析ACEs事件性質對健康的影響。

綜上所述，本研究獲得了我國當前中老年群體在兒童和青少年時期經(jīng)歷的ACEs狀況，在時代背景和社會經(jīng)濟文化因素的作用下，只有少量人群未經(jīng)歷過ACEs，小部分人群經(jīng)歷過1種ACEs，大多數(shù)人群經(jīng)歷了多種ACEs。17歲以前經(jīng)歷過的ACEs可明顯提升中老年抑郁狀態(tài)的患病率。為建設“健康中國”，亟須建立ACEs篩查干預機制，為已成年群體提供挽救措施，為兒童和青少年群體提供ACEs的預防和治療。

作者貢獻：陸偉偉、朱睿、張鍵共同進行文章構思與設計；陸偉偉撰寫論文初稿；陳君參與研究的實施與可行性分析；陸偉偉、付騰飛進行數(shù)據(jù)收集和結果分析；陸偉偉、朱睿進行數(shù)據(jù)整理與英文修訂；陸偉偉、林岳軍負責統(tǒng)計分析；朱睿進行論文修訂；朱睿、張鍵負責文章質量控制；張鍵對文章整體負責。

本文無利益沖突。