五段拔伸法聯合中藥熱敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的療效觀察

于志國，關睿騫，李同軍*，鄭春澤，武良群，黃長龍

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱市中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150070)

近些年隨著手機及各種現代化工具的誕生，以及人們工作和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥患者普遍年輕化，腰椎間盤突出癥常因多種因素(纖維環、軟骨板與髓核的變形退化)或外力導致纖維環破裂引起髓核突出壓迫神經，表現為腰痛及沿坐骨神經走向的放射痛。主要采用非手術治療，包括臥床、牽引、推拿、理療、針灸、口服藥物等[1]。由《素問·脈要精微論》可以得出，患者先有腎虛，后受寒邪侵襲，最終導致寒濕阻滯型腰痛病，其歸根到底是本虛標實。因此治療氣滯血瘀腰痛需要圍繞活血化瘀，行氣止痛主要原則。通過大量臨床治療發現，推拿結合理療可以有效地治療腰痛病。五段拔伸推拿法是本團隊近幾年一直運用較為良好的手法，臨床受用率較高，安全性好。

由于臨床上的腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)多是由于外傷、長期勞損、腎氣不足，終導致氣滯血瘀所致，故本試驗探究了五段拔伸手法聯合中藥熱敷來治療腰椎間盤突出癥氣滯血瘀型，起到了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例氣滯血瘀型腰痛病患者,收治于2020年1月—2021年1月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院推拿科病房，通過軟件將其隨機分為觀察組及對照組，每組30例，并通過該校倫理委員會審核。觀察組男性16例，女性14例，年齡22～59歲，平均年齡(39.97±9.77)歲，病程(3.12±1.05)周。對照組男性17例，女性13例。年齡23～62歲，平均年齡(42.37±11.09)歲，病程(3.32±1.13)周，兩組患者一般資料比較及治療前的VAS評分、JOA評分比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組LDH氣滯血瘀型患者基線資料比較

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準：①影像學診斷CT、MRI檢查結果顯示腰椎間盤突出;②腰部疼痛，活動受限;③伴有或不伴有下肢疼痛麻木等癥狀。

(2)中醫診斷標準參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病癥診斷療效標準》[3]中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準制定。氣滯血瘀證辨證分型：①腰部存在針刺樣疼痛，伴下肢放射痛；②腰部活動受限；③舌紅少苔或瘀暗，脈弦細或澀。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合以上腰椎間盤突出的中西醫診斷標準;②患者自愿簽署知情同意書，了解并自愿參加本次臨床實驗；③年齡大于18周歲，小于60周歲；④3個月內未接受其他相關治療，對本次實驗無干擾者；⑤精神狀態良好，無精神類相關疾病，無其他臟腑及心腦血管疾病與本病形成干擾診斷者。

排除標準：①除本病外合并有其他重癥無法規范治療者；②對于相關中藥過敏者；③既往行腰椎手術者。

1.4 研究方法

兩組患者均進行常規入院檢查和治療，在治療前進行視覺疼痛量表評分，記錄相關數據。上述基本檢查記錄完成后，不同組采用不同的治療方法。

1.4.1 觀察組治療方法

(1)首先患者在按摩床上采取俯臥位，沿著足三陽經循行進行常規的、揉、按、拿等手法治療，充分放松患處緊張肌群，施術完畢后，通過枕頭將患側足部墊高，醫生雙手同時用力反向牽拉患側足跟部與病變棘突持續5 min。然后醫生牽拉患側臀部環跳穴以及患側足跟部5 min。最后醫生雙手同時用牽拉患側委中穴及足跟部5 min，充分剝離患處粘連的神經、肌肉。最后屈髖屈膝5 min，并搖動髖關節以放松。每次治療30 min，每天1次，7 d為1個療程，治療2個療程。

(2)上述五段拔伸法操作后進行中藥熱敷，經驗方為黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院推拿科常用膏方，將其熱敷患者疼痛點，10 min/次，每次治療30 min，每天1次，7 d為1個療程，治療2個療程。

1.4.2 對照組治療方法

根據“十三五”教材《推拿治療學》[1]中，腰椎間盤突出癥手法治療的方法，患者施以傳統腰椎間盤推拿治療，醫者在患者腰骶部、雙下肢分別施以推、 揉、點按、滾、彈撥、扳、拔伸等。操作：患者取俯臥位，醫者施揉法于患者患側腰臀部及雙下肢，通過在患者痛處施以點按、彈撥病態結節，主要刺激患者壓痛點，對患者雙下肢施以拿法放松患者雙下肢肌束。沿患者腰椎施以法放松患者腰部及雙下肢。以患者耐受度對痛點施以肘壓法。每次治療20 min左右，治療結束后，采用溫水浸泡過的紗布替代中藥對患者熱敷，同樣熱敷時長10 min，每次治療30 min，每天1次，7 d為1個療程，治療2個療程。

1.5 觀察指標

(1)VAS疼痛評分：總分為11個級別，用數字0～10表示疼痛強度[4]。(2)JOA腰背痛評分法為腰椎間盤突出癥的綜合評價標準，主要包括主觀癥狀、臨床體征等，最高27分，最低7分，分數越低表明病情越重[5]。(3)測量腰慢速(30°/s)屈伸狀態下的峰力矩，相同速度下屈伸力產生的力矩值越高，說明腰部活動越靈活。(4)中醫證候評分表，治療前后得分情況比較。中醫證候評分[6]：共23個條目，每個條目1～4分， 滿分為92分，患者根據自身情況如實填寫，分值越低表明癥狀越輕。(5)血清炎性因子IL-6采用免疫熒光法，萬孚廠家試劑盒。

1.6 療效判定標準

參考JOA評分改善率進行評價[5]。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 治療前后VAS評分對比

觀察組與對照組的VAS評分在治療前無顯著差異(P>0.05)。治療后兩組 VAS評分均顯著降低，觀察組VAS評分顯著低于對照組，且具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組LDH氣滯血瘀型患者VAS評分和JOA評分水平比較分)

2.2 治療前后JOA評分對比

觀察組與對照組的JOA評分在治療前無顯著差異(P>0.05)。治療后觀察組JOA評分顯著高于對照組，且具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前、后療效比較

兩組患者兩個療程前后對比，總有效率沒有統計學意義(P>0.05)，說明兩組方案對于腰椎間盤突出的治療均有效。但在顯效及有效率方面，兩組患者經過χ2檢驗差異具有統計學意義(P<0.05)，表明觀察組療效更好。突出了其治療方案的優越性，見表3。

表3 兩組LDH氣滯血瘀型患者治療前后療效比較(例)

2.4 腰背伸肌群生物力學指標

治療前兩組患者腰慢速(30°/s)屈伸狀態下的峰力矩比較，差異具有可比性(P>0.05)；兩組治療后較治療前顯著升高，且觀察組明顯好于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組LDH氣滯血瘀型患者腰背肌群峰力矩比較

2.5 中醫證候評分比較

經過2個療程治療后，兩組中醫證候評分均有所降低，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示兩組患者在改善病情中醫證候方面均有效果，臨床上均可以使用。但五段拔伸法加中藥熱敷觀察組對于中醫證候改善方面要明顯好于傳統推拿加熱敷的對照組(P<0.01)，見表5。

表5 兩組LDH氣滯血瘀型患者中醫證候評分比較分)

2.6 兩組患者治療前后血清炎性因子IL-6的表達情況

治療前，兩組患者血清炎性因子比較差異不大(P>0.05)，提示了兩組患者具有可比性，經過2個療程治療后，觀察組血清炎性因子IL-6下降情況明顯好于對照組(P<0.05)，同樣揭示了治療組方案的優越性，見表6。

表6 兩組LDH氣滯血瘀型患者治療前后血清IL-6變化情況

3 討論

根據人體力學，施展拔伸法時患者通常需要采用俯臥位，本研究團隊使用此體位進行手法治療，從安全性角度出發，更有利減輕椎間盤間壓力，減輕患者疼痛。以往傳統手法復位術使用的許多醫者，通常采用患者體位前屈。研究表明，傳統體位會增加突出椎間盤壓力導致疼痛加重。迫使坐骨神經或者股神經受壓，產生的疼痛、麻木、酸脹、刀割樣、錐刺樣等癥狀可以隨患者病情變化緩慢發生，也可在某一時間突然發生。許多患者由于長期腰痛后，因纖維環的病變，常因一個小小的外界因素，導致椎間盤突出，導致坐骨神經痛，比如咳嗽、噴嚏、久坐、蹲位時間較長等。但其疼痛癥狀會因坐骨神經痛的發生有所減輕，轉變為腿疼，主要因為突出物對硬膜囊及后縱韌帶的壓迫有所減輕，轉為坐骨神經根主要承受壓迫，但由于壓迫沒有解除，坐骨神經根因壓迫會產生時輕時重的持續性疼痛[7]。當患者改為硬板床休息后，通過人體力學原理，將會減輕突出物的壓迫從而減輕患者疼痛。因人體的解剖結構，髓核的突出常偏向于人體一側從而表現為單一側坐骨神經痛。椎間盤的間隙與患者的體位有關，患者平臥時其間隙更大，有一定的伸縮性，因此患者被多次施以拔伸法時，其韌帶及纖維環被拉長并且擴大其椎間隙，有利于其突出物的回納，本研究自擬的中藥組方中，以透骨草祛風濕、止痛，結合川芎、當歸補氣活血揉筋；諸藥合用，使活血化瘀，益氣止痛的藥效尤為明顯[8]。

目前臨床采用五段拔伸手法安全性較高，其臨床受用度較好。但相比較于牽引，其適應面較牽引更為廣泛，操作性更強，安全系數更高，因醫生可根據患者的痛處，耐受程度等調節手法力度 、施力、方向避免患者產生難以忍受的痛苦。五段拔伸法可以有效地糾正關節紊亂，是近幾年比較流行的腰部手法牽引之一。但其該治療方式在實施時，需注意患者身體條件并使用符合其病情的手法幅度與力度。目前已有研究證明外用中藥可以改善LDH患者機體內環境，緩解腰痛。本文所用外用藥方可破血化瘀、行氣止痛；其中透骨草為君,在本病治療方面，起到了主導作用[9]。

在本研究中發現，相較于傳統推拿手法結合熱敷治療的對照組，五段拔伸手法結合中藥熱敷的觀察組VAS評分、JOA 評分水平的改善更好。治療方案方面，相對于對照組患者的治療方案，觀察組療效更好，表明觀察組以五段拔伸法結合中藥熱敷的治療方案的優越性。而活血藥物的使用，更是對氣滯血瘀型LDH臨床癥狀改善具有促進作用。兩組患者治療前后腰慢速(30°/s)屈伸狀態下峰力矩差異顯著。本項指標，研究團隊在前期研究中就已經證實。分析其原因可能在于五段拔伸推拿治療法具有類似腰椎牽引的效果，可在一定程度上改善椎間隙，復原間盤膨出及突出物，改變其原有突出物與壓迫神經根間的接觸強度，緩解癥狀[10]。同時，治療后研究組腰慢速(30°/s)屈伸狀態下峰力矩顯著高于對照組患者。國外研究表明熱敷產生的熱效應有助于局部免疫反應的調節[11-12]。近年來，炎性因子家族亦是軟組織損傷學科里的熱門。康曉樂等[13]在益腎活血舒筋方聯合椎間孔鏡治療LDH中，就IL-1β、IL-6、PGE_2、5-HT的影響中，證明了LDH與IL-6的相關性[13]。陸天宸等[14]以針刺聯合腎痹湯加味治療LDH，并探討其對IL-6、IL-17水平的影響，結果同樣證明了，LDH與IL-6的相關性。而本次研究，在血清炎性因子白介素-6方面，根據血清炎性因子IL-6表達情況，我們發現治療前，兩組患者血清炎性因子比較差異不大(P>0.05)，提示了兩組患者具有可比性，經過2個療程治療后，觀察組血清炎性因子IL-6下降情況明顯好于對照組(P<0.05)，再次證明了本療法的有效性。中醫證候積分量表是近幾年中醫界比較完備的表格，其適用于各類疾病的中醫證候分型統計，能夠更科學有效地評估患者當前的中醫證候狀態。如譚利琴等[15]將中醫證候評分表用于正清風痛寧與中醫定向透藥、身痛逐瘀湯聯合治療LDH的臨床觀察中，起到了很好的評估作用。另有王昭華[16]研究獨活寄生湯對LDH患者腰部功能影響中，運用了中醫證候評分量表，起到了對LDH患者很好的評估作用。此外還有謝小英等[17]，將該量表用于九針圍刺針法聯合火針腰夾脊穴治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥臨床研究中，取得了科學且客觀的中醫證候評價。為其治療方案提供了很好的中醫證候方面的數據支撐。本次研究結果在中醫證候積分量表改善情況中顯示，經過2個療程治療后，兩組中醫證候評分均有所降低，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示兩組患者在中醫證候方面均有效果，臨床上均可以使用，但五段拔伸法加中藥熱敷組要明顯好于傳統推拿加熱敷的對照組，其中治療后兩組比較，差異有統計學意義。

綜上所述，五段拔伸推拿法聯合中藥熱敷治療氣滯血瘀型LDH的療效顯著，使用安全性較高，對于臨床癥狀及腰肌功能改善效果明顯，尤其適用于北方高寒地帶的腰椎間盤突出患者治療，值得臨床推廣。