早期和延期腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石性胰腺炎療效分析

佘明杰 徐永建 張佩君 付強 盧偉 劉小虎

膽囊結石性胰腺炎(gallstone pancreatitis，GSP)是由膽囊結石引發的急性膽源性胰腺炎，臨床表現為左上腹突發性持續性劇痛，可波及臍周或全腹，病情嚴重者可出現血壓降低、脈搏加快、呼吸加速等休克體征。病情穩定后行膽囊切除術是當前醫學界公認的治療GSP金標準[1]。腹腔鏡膽囊切除術(LC)操作簡單，創傷小，術后恢復快，逐漸取代傳統開腹手術。LC用于GSP的手術時間選擇仍存爭議。有研究表明，腸道功能影響對GSP病人術后病情轉歸影響較大[2]。本研究探討LC治療GSP的手術時機對病人的療效。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年1月我科收治GSP病人84例，根據病人發病距行LC時間分為兩組，早期組44例，48小時內手術，延期組40例，超過48小時手術。早期組男20例，女24例；年齡29～64歲，平均年齡(46.7±5.8)歲；輕度GSP35例，重度GSP9例；APACHE Ⅱ評分(2.11±0.34)分。延期組男18例，女22例；年齡28～67歲，平均年齡(47.2±6.1)歲；輕度GSP32例，重度GSP8例；APACHE Ⅱ評分(2.14±0.36)分。兩組病人性別、年齡、GSP分級、APACHE Ⅱ評分等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)具有上腹痛等典型GSP臨床表現，血淀粉酶>330 U/L，APACHE Ⅱ評分<8分，影像學檢查顯示膽囊結石及急性胰腺炎改變；(2)符合《急性胰腺炎臨床診斷及分級標準》關于GSP的臨床診斷及分級標準[3]；(3)具備手術指征，依從性良好；(4)病人臨床資料齊全。排除標準：因酗酒、外傷、妊娠、高脂血癥等因素導致的急性胰腺炎、血淀粉酶異常增加等；合并嚴重肝腎功能不全、心血管疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、血液系統疾病、精神疾病等；既往急性胰腺炎病史；無法耐受腹腔鏡手術治療。

二、方法

1.手術方法：所有病人入院后均給予常規禁食禁水、胃腸減壓、抗感染、液體復蘇等早期干預治療。待病人病情穩定后，對合并膽總管結石者先行實施內鏡下鼻膽管引流(ENBD)，擇期行LC+膽總管切開取石術(LCBDE)。根據手術時機的不同，對早期組病人于發病后48小時內行LC+ LCBDE，延期組病人于發病后48小時后行LC+LCBDE。LC具體操作如下：病人頭高左側仰臥位，常規氣管插管全身麻醉，麻醉過程中適度按壓胃部防止胃充氣過度。采用三孔法腹腔鏡手術，CO2氣腹并維持12～14 mmHg壓力；臍孔下方行約12 mm弧形切口，右腋前線肋下、劍突下偏右行5 mm、12 mm切口，分別置入戳卡，進行LC操作。術中若膽囊三角模糊不清或粘連嚴重，酌情增加操作孔，嚴重者及時中轉開腹手術治療。

2.觀察指標：記錄兩組病人手術時間、術中出血量、住院時間等手術相關指標；比較兩組病人中轉開腹率及并發癥發生情況；觀察兩組病人術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間等腸道功能恢復情況。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人手術指標比較見表1。結果表明，早期組病人手術時間、術中出血量、住院時間均少于延期組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人手術指標比較

2.兩組病人中轉開腹及并發癥情況比較見表2。結果表明，早期組中轉開腹率為2.27%，延期組為17.50%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；早期組與延期組術后并發癥發生率分別為4.55%、12.50%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人中轉開腹及并發癥情況比較

3.兩組病人術后腸道功能恢復情況比較見表3。早期組病人術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均低于延期組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后腸道功能恢復情況比較

討論

引發急性胰腺炎的病因較多，其中膽囊結石是誘發急性胰腺炎的主要病因之一。膽囊細小結石經膽囊管排入膽總管時，一旦導致膽胰管共同通道被阻塞，可引發Oddi括約肌水腫、痙攣，影響膽汁和胰液的正常排泄，誘發胰酶激活而自我消化，最終引發GSP[4]。有研究表明，即使膽胰管共同通道未發生梗阻，膽囊結石膽絞痛急性發作時也可引發急性胰腺炎，表明劇烈的膽絞痛可通過神經體液機制誘發Oddi括約肌水腫、痙攣，從而引發GSP的發生[5]。雖然大多數GSP屬輕癥急性胰腺炎，經抗感染、抑酶等治療后可恢復痊愈，但存在復發及合并癥的風險。

臨床研究表明，膽囊切除術是治療GSP最根本、最有效的治療方案[6]。LC治療GSP的時機選擇一直存在爭論。Moody等[7]報道的一項薈萃分析表明，膽囊切除術治療GSP宜早不宜遲。Joon等[8]開展的隨機前瞻性臨床研究證實，GSP發病后48小時內行膽囊切除術對治療GSP確切有效。此外，有學者提出一次住院實施GSP的手術治療比二次住院治療更具優勢[9]。本研究中44例GSP病人在發病后48小時內行LC，另40例GSP病人則在發病48小時后行LC，結果表明早期組病人手術時間、術中出血量、住院時間均少于延期組，與文獻報道結果一致[10]。與延期LC比較，早期LC治療GSP所需手術時間短、術中出血量少、住院時間短，早期LC更具優勢。

相關研究表明，手術治療GSP時可能因膽囊區域急性炎癥而增加手術難度和二次創傷風險，這也是引發GSP中轉開腹及術后并發癥的重要因素之一[11]。Dutch等[12]報道多數GSP術后并發癥可逐漸恢復，僅少數病人需入院處理。Saurabh等[13]提出早期膽囊切除術治療GSP具有更低的術后并發癥。王迎春等[14]報道早期LC治療GSP術后并發癥發生率低于延期LC，認為早期LC治療GSP安全性高。本研究中延期組中轉開腹率高于早期組。早期組與延期組病人術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。上述結果雖然與相關報道存在差異，但考慮到樣本量及個體差異性，仍然表明早期LC治療GSP的安全性較高。

既往研究表明，病人應對手術時產生的應激反應可導致腸道功能紊亂，不僅不利于術后恢復，還可增加GSP術后并發癥風險[15]。周淼等[16]通過研究重癥急性胰腺炎大鼠腸道功能發現，重癥胰腺炎可導致大鼠腸道功能障礙。因此，重視GSP病人術后腸道功能影響對指導臨床診療及促進術后恢復具有重要意義。本研究結果表明，早期組病人術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于延期組。上述結果提示，早期LC能夠降低手術對病人腸道功能的影響，對加快術后恢復發揮重要作用。

本研究結果表明，實施早期LC治療GSP更具優勢，其原因可能是：(1)多數GSP的發病在膽總管結石阻塞膽胰管共同通道而引發的炎癥反應，盡早實施LC能夠降低炎癥反應的持續進展，降低化膿性炎癥的發生風險，有助于控制GSP病情進一步惡化；(2)雖然少數GSP病人并未發生膽胰管共同通道阻塞，但通過早期LC能夠避免膽囊結石膽絞痛急性發作持續誘發急性胰腺炎病情進展；(3)早期手術切除膽囊結石能夠避免二次入院治療，降低手術應激反應對病人腸道功能影響，有助于術后病情恢復，降低術后并發癥。

綜上所述，早期LC治療GSP安全性高，術后腸道功能恢復快，臨床效果優于延期LC。