全身麻醉氣管插管后寂靜肺緊急處理一例

尹露 王恒 王琦 胡秀英

病人，男性，36歲，身高173 cm，體重58 kg。以肝臟占位入院，擬于2021年2月23日在全身麻醉下行腹腔鏡肝臟占位切除術。平素體健，無慢性基礎疾病，否認藥物過敏史，自訴10年前診斷為氣管炎，現已痊愈。術前胸片、心電圖檢查無異常；實驗室檢查結果均無異常；術前訪視病人氣道評估Mallampati分級1級，張口度、頸椎后仰度和甲頦距離均在正常范圍內；ASA分級2級。2021年2月23日14:35進入手術室，精神可，常規開放靜脈通路，連接心電監護，監測血壓123/65 mmHg，脈搏65次/分鐘，呼吸16次/分鐘，未吸氧狀態下SPO299%。給予面罩吸氧8 L/min，待準備工作就緒，14:43經靜脈通路依次緩慢推注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)2 mg，鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力斯特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606)0.5 mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)20 μg，注射用順苯磺酸阿曲庫銨12 mg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)，丙泊酚/中長鏈脂肪乳100 mg(德國費森尤斯卡比股份有限公司，國藥準字J20160089)，待意識消失，自主呼吸停止后，雙手托起病人下頜進行面罩通氣，麻醉機轉入機控狀態控制呼吸，設置潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率16次/分鐘,吸呼比1∶2，面罩通氣順暢，氣道壓力維持在13～15 cmH2O。14:48在可視喉鏡引導下順利置入7.5號普通氣管導管，放置導管深度在距門齒24 cm處，手控通氣確定導管位置時，發現阻力極大，且監護儀上未出現呼氣末二氧化碳的數值及波形。懷疑拔管芯時，速度過快將導管帶出誤插至食管，遂將氣管導管拔出。14:49繼續面罩給氧，通氣順暢，分鐘通氣量維持在4～4.5 L/min，氣道壓力維持在20～25 cmH2O。追加30 mg丙泊酚/中長鏈脂肪乳，更換氣管導管后14:52在可視喉鏡引導下再次進行插管，在確認氣管導管位于氣道后，擠壓呼吸囊時仍感阻力巨大，氣道壓力48 cmH2O，潮氣量60 ml，呼氣末二氧化碳的數值及波形仍未出現，聽診雙肺未聞及呼吸音，快速排除氣管導管插入食管，呼吸管路堵塞，插管過深等因素后，高度懷疑病人發生了寂靜肺。

針對此臨床判斷，立即采取急救措施，包括固定氣管導管，迅速手控通氣，增加氧氣吸入流量至10 L/min，使用甲基強的松龍注射液(Pfizer Manufacturing Belgium NV,JX20160069)40 mg和地塞米松注射液(天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字 H42020019)10 mg，丙泊酚注射液以6 mg/kg/h的速度持續靜脈泵注。14:55病人氣道壓力開始下降，潮氣量逐漸增大,聽診雙肺有哮鳴音，將麻醉機轉至機控狀態控制病人呼吸，選用壓力支持容量保證通氣模式，呼吸參數設置為潮氣量425 ml，呼吸頻率12次/分鐘，吸呼比1∶2，靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣注射液(成都倍特藥業股份有限公司，國藥準字 H32021757)1 g。15：00病人氣道壓力降至20 cmH2O，呼氣末二氧化碳波形逐漸規則，數值維持在35～38 mmHg，再次聽診病人雙側呼吸音轉強，無明顯哮鳴音。

處理過程中病人生命體征平穩，脈搏血氧飽和度最低降至98%，心率65～70次/分鐘，血壓維持在入室基礎血壓的±20%之間。15:05外科醫生開始進行手術，手術期間換用維庫溴銨維持病人肌松，丙泊酚每小時4～6 mg/kg，每分鐘0.15 μg/kg的瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)維持麻醉，手術過程順利，持續205分鐘。手術結束后，充分吸引氣道及口腔分泌物，氣道噴入2%利多卡因3 ml。待病人完全清醒，達拔管指征后順利拔除氣管導管，生命體征平穩，安返麻醉蘇醒室。術后5天，病人順利出院。

討論寂靜肺是支氣管強烈痙攣所引起的呼吸音明顯減弱或消失的一種危重征象，病程急，進展快[1]，若處理不及時，將造成缺氧、二氧化碳潴留，繼而導致心、腦重要臟器發生缺氧性損傷，嚴重者將危及病人生命。臨床中我們需及早識別，正確處理以降低寂靜肺的發生率[2]。

“寂靜肺”的本質是氣道高反應性，圍術期病人的誘發因素有麻醉藥物、全麻或氣道內操作、呼吸道分泌物、誤吸胃內容物等[3]。該例病人全身麻醉氣管插管后發生寂靜肺，結合病人病史及臨床表現，分析其原因可能為：(1)既往氣管炎病史，提示存在氣道高反應性的可能，第一次插管時，麻醉醫生可能將氣管導管置入過深，刺激病人氣管隆突，引起膽堿能神經興奮造成病人支氣管平滑肌痙攣，誘發寂靜肺的發生[4]；(2)病人使用的肌松藥物為順苯磺酸阿曲庫銨，近期相關報道稱順苯磺酸阿曲庫銨有引起組胺釋放的可能[5]。該例病人發生嚴重支氣管痙攣，單純以氣道高反應性為主要表現，血流動力學相對平穩，與王倩鈺等[6]報道相似。

病人發生寂靜肺時，應增大氧氣流量，加深麻醉，使用腎上腺素，β2受體激動劑，糖皮質激素，硫酸鎂等藥物進行緊急處理[7]。在該病例中，當診斷為寂靜肺時，麻醉團隊立即增大氧氣流量至10 L/min，同時轉換成手控通氣以維持病人的氧和。丙泊酚是一種快速、短小、蘇醒快且安全的靜脈麻醉藥，具有擴張支氣管，降低氣道阻力的作用[8]，而寒冷干燥的吸入麻醉劑有誘發氣道痙攣的風險[9]，因此在該病例中選用丙泊酚加深病人麻醉。該例病人發生寂靜肺后，循環波動小，考慮腎上腺素有α受體激動作用，使用后有心動過速或高血壓的風險，換用糖皮質激素及葡萄糖酸鈣以擴張病人支氣管，緩解氣道水腫。手術結束后充分吸引氣道內分泌物并向氣道內噴入2%利多卡因，以降低拔管后氣道痙攣和喉痙攣發生的風險。

該例病人發生寂靜肺后從處理到緩解期間，SPO2未低于98%，血壓波動也在術前血壓值的±20%，未造成缺氧或循環波動等不良后果。回顧處理流程，可能在于麻醉誘導前充分的面罩預氧，誘導期間對病人生命體征的嚴密監測及早期準確判斷。面罩預氧通過提高病人功能殘氣量的氧含量，增加機體的氧儲備，以維持插管時窒息狀態脈搏血氧飽和度的穩定[10]。誘導期間嚴密監測病人呼吸參數，在擠壓呼吸球囊時，感覺阻力大，呈“鐵肺”手感，及時準確判斷病情，為實施搶救贏得時間。

此個案報道提示當病人術前存在氣道高反應性時，圍術期需引起醫護人員的廣泛關注，在麻醉誘導時盡量選用不易誘發病人氣道痙攣的藥物，氣管插管時謹慎操作；若病人發生寂靜肺時，早期準確判斷是關鍵。因此，呼吁麻醉醫生等臨床醫護人員增強對圍術期寂靜肺的預防意識。