改良結腸滲漏評分對左結腸直腸手術病人吻合口漏的預測價值

胡明玉 苗祥 潘書鴻

吻合口漏是左結腸直腸手術術后最嚴重的并發癥之一[1]，在左結腸直腸術中為確保剩余腸道的充足血液供應和無張力吻合，降低術后吻合口漏的發生常采用脾曲松動術和低位結扎術為剩余的腸道保留左結腸動脈[2]。但一項薈萃分析顯示，脾曲松動術和低位結扎術術后病人發生吻合口漏率仍較高，約為3%～27%，嚴重影響預后[3]。有效早期識別左結腸直腸手術術后吻合口漏發生的高危因素，辨別左結腸直腸手術術后吻合口漏高風險病人，對改善病人預后具重要意義。Dekker等[4]在2011年最初建議使用結腸滲漏評分來預測左結腸直腸手術術后吻合口漏的發生風險，在隨后的研究中多位學者證實了該評分的效能[5-6]。隨著病人對醫療期望值的增加及風險評估算法的引入，傳統結腸滲漏評分已難以滿足臨床要求。本研究在傳統結腸滲漏評分的基礎上進行改良，利用列線圖建立預測左結腸直腸手術病人吻合口漏發生風險的預測模型，并評估其預測效能。

對象和方法

一、對象

前瞻性選取2016年1月～2020年12月于我院行左結腸直腸手術的病人150例，年齡45～85歲，平均年齡(69.42±10.09)歲；男82例，女68例。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)均首次接受腹腔鏡下根治性左結腸直腸手術；(3)簽署知情同意書。排除標準：未進行Ⅰ期吻合或 R2 切除術；合并其他腫瘤；嚴重營養不良，血清白蛋白<30 g/L；依從性差。本研究經本院醫學倫理委員會審批。

二、方法

1.根治性左結腸直腸手術：所有病人均由同一組醫生，按《中國結直腸癌診療規范》行腹腔鏡根治性左結腸直腸手術[7]。

2.改良結腸滲漏評分系統：改良結腸滲漏評分系統將傳統不良嗜好替換為更能評估病人機體代償功能的食物中毒史，將急診癥狀替換為了更能體現病人癥狀及發病程度的急診手術史。改良后結腸滲漏評分包含年齡、性別、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)等級、體重指數、食物中毒史、新輔助治療史、急診手術史、吻合口至肛門邊緣的距離、附加手術情況、失血量和手術持續時間11項指標。在收集病人臨床資料過程中按改良結腸滲漏評分系統采集病人臨床資料。

3.隨訪：病人術后進行門診隨訪30天，隨訪至2021年1月16日，記錄左結腸直腸手術術后病人吻合口漏發生情況。吻合口漏診斷標準[8]：(1)引流管引出腸內容物；(2)二次手術探查到漏口；(3)消化道造影顯示造影劑外漏。

4.質量控制：為保證數據的有效性，資料收集過程中均由相同兩名主治醫師按統一標準和方法進行評估、收集、整理及錄入，整理數據時剔除部分不合理數據，數據均采用Epidata 3.1軟件進行平行雙錄入。

5.預測模型的建立：采用Logistic回歸方程分析左結腸直腸手術術后吻合口漏的危險因素，通過R(3.6.1)建立列線圖預測模型。

三、統計學處理

結果

1.隨訪結果及分組：隨訪30天后，截止末次隨訪時間2021年1月16日，共5例病人因不同原因失訪，失訪率3.33%，共計145例病人完成隨訪。其中17例病人發生吻合口漏，為發生組，未發生漏的128例病人為未發生組，左結腸直腸手術術后吻合口漏的發生率為11.72%(17/145)

2.改良結腸滲漏評分系統評分標準及兩組病人改良結腸滲漏評分系統評分11項指標比較：兩組病人ASA等級、中毒史、吻合口至肛門邊緣的距離及附加手術情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 改良結腸滲漏評分系統評分標準及兩組病人改良結腸滲漏評分系統評分11項指標比較

3.發生組與未發生組改良結腸滲漏評分比較：145例左結腸直腸手術病人改良結腸滲漏評分為1～20分，平均(9.54±2.89)分，其中發生組得分為10～20分，平均(14.78±3.45)分；未發生組得分1～14分，平均(7.89±2.01)分；發生組改良結腸滲漏評分高于未發生組,差異有統計學意義(P<0.05)。

4.改良結腸滲漏評分預測左結腸直腸手術病人術后吻合口漏發生的效能：ROC曲線分析顯示，改良結腸滲漏評分預測左結腸直腸手術病人術后吻合口漏發生風險的AUC為0.967，特異度為96.31%，靈敏度為83.59%，截值為10.58分，見圖1。

圖1 改良結腸滲漏評分預測左結腸直腸手術病人術后吻合口漏發生的ROC曲線

討論

左結腸直腸手術術后吻合口漏是導致左結腸直腸手術病人術后死亡的主要原因之一，約為25%～37%[9]。有效防治左結腸直腸手術術后吻合口漏的發生是提高生存率的關鍵。臨床上常采用傳統結腸滲漏評分對左結腸直腸手術術后吻合口漏高危病人進行篩查[10]。最近有研究顯示，其效能欠佳，難以滿足臨床要求[11]。有報道稱風險評估預測模型可以引導外科醫生更準確地判斷手術風險，在臨床決策中起到積極作用[12]。我們推測風險評估預測模型也可用于左結腸直腸手術術后吻合口漏發生的預測。因此，本研究改良傳統結腸滲漏評分，并建立左結腸直腸手術術后吻合口漏發生的風險預測模型，分析其預測效能。

Yu等[13]研究表明，結腸滲漏評分系統在結直腸癌病人術后吻合口漏發生風險的預測中顯示較高準確度，Yang等[14]基于傳統結腸滲漏評分的改良結腸滲漏評分系統在預測結直腸癌病人術后吻合口漏發生風險的預測中也顯示出顯著效能。本研究也得出相似結論，即左結腸直腸手術術后吻合口漏發生組改良結腸滲漏評分高于未發生組，ROC曲線分析顯示改良結腸滲漏評分預測左結腸直腸手術病人術后吻合口漏發生風險的AUC為0.967。證實改良結腸滲漏評分系統可用于左結腸直腸手術術后吻合口漏發生風險的預測中。分析認為，改良結腸滲漏評分系統是基于11項固定指標構建的評分系統。所選擇的評價指標將傳統不良嗜好替換為更能評估病人機體代償功能的食物中毒史，將急診癥狀替換為更能體現病人癥狀及發病程度的急診手術史。病人若既往有食物中毒史，則表明病人胃腸道功能曾發生劇烈應激反應及功能損傷，胃腸道應激因子處戒備狀態，在此基礎上行左結腸直腸手術可迅速誘發病人胃腸道應激反應，而過激的應激反應可損傷病人胃腸道功能。急診手術史較急診癥狀更能體現病人發病時的緊急狀態及危害程度，存在急診癥狀的病人不一定需緊急手術治療，但有急診手術史病人在發病時必定存在嚴重胃腸功能障礙需緊急手術。當然，該評分系統指標不僅僅是結直腸吻合口漏的獨立風險因素，還與ACS NSQIP、CCF-CCM、CR-POSSSUM等評分系統存在交叉[15-17]，在評估過程中兼顧了術前、術中等臨床影響因素，并將ASA等級、吻合口至肛門邊緣的距離、失血量等結直腸吻合口漏獨立高危因素定位高分值評價指標，利于快速篩選高風險人群。而在本研究ASA等級、中毒史、吻合口至肛門邊緣的距離及附加手術情況組間比較也具差異，表明在11項固定指標構建的評分系統中ASA等級、中毒史、吻合口至肛門邊緣的距離及附加手術是左結腸直腸手術病人術后吻合口漏發生病人與未發生病人改良結腸滲漏評分差異的直接影響因素。ASA等級預告病人生理狀態越差，其日常活動受限越嚴重，病人術后恢復能力較差，當合并中毒史時機體代償功能進一步降低，加之吻合口至肛門邊緣的距離較近，術中未進行附加手術，可能導致腸吻合口處血運欠佳，張力增大以及病人術后難以及時修復電凝損傷從而增加術后吻合口漏的發生風險。Benedetti等[18]將結腸滲漏評分系統的3%，即結腸滲漏評分11分作為鑒別高低風險的基線分數，本研究結果中經改良的結腸滲漏評分系統顯示，鑒別高低風險的基線分數為10.58，雖與傳統結腸滲漏評分系統存在差異，但特異度為96.31%，靈敏度為83.59%，顯示較高預測價值，可用于臨床左結腸直腸手術術后吻合口漏發生風險的預測中。

綜上所述，改良結腸滲漏評分預測模型預測左結腸直腸手術病人吻合口漏發生風險有較高效能，是預測左結腸直腸手術病人吻合口漏發生的有效工具。本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，其中發生組病例僅為17例，研究結果可能存在偏倚；本研究僅納入了左結腸直腸手術病人，普遍性受限，改良結腸滲漏評分預測模型可能僅適用于左結腸直腸手術病人吻合口漏發生風險的預測。后期加大樣本量，并納入更大范圍的左結腸直腸手術病人對本研究結論做進一步驗證。