尿生殖竇部分游離術治療女性先天性腎上腺皮質增生癥所致性發育異常的療效評估

李佳 擺俊博 王文光 迪亞爾·地里木拉提 王玉杰

先天性腎上腺皮質增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)又稱腎上腺生殖器綜合征或腎上腺性變態征。主要由腎上腺皮質類固醇激素合成過程中所必需的的酶存在缺陷，導致皮質激素合成障礙的一組常染色體隱性遺傳性疾病。其中21-羥化酶缺陷(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是最常見的類型，占90%～95%[1]。性發育異常(disorder of sex development，DSD)曾命名為女性假兩性畸形，約占新生兒性別畸形的60%～70%，細胞染色體核型為46，XX，性腺為卵巢，而外生殖器有男性表現，其產生原因是由于胎兒暴露于雄激素過多的環境，其中最常見原因是先天性腎上腺皮質增生[2]。DSD是臨床上少見且復雜的疾病，在我國，因對DSD認識不足和女性外陰修復技術發展較慢，部分性發育異常病人未正確、合理的診治，致使病人生活質量嚴重下降。本研究回顧性分析在我院行尿生殖竇部分游離術(partial urogenital sinus mobilization，PUM)治療因CAH導致46，XX性發育異常的患兒術后情況，以評估PUM術式的療效。

對象與方法

一、對象

2016年4月～2019年11月在我院診斷為因CAH導致46，XX性發育異常的患兒有21例，其中維吾爾族14例，哈薩克族3例，蒙古族2，柯爾克孜族1例，漢族1例。年齡2歲2個月～13歲8個月，平均年齡為4歲5個月。21例患兒中有6例經評估后或在家長要求下行單純陰蒂整形術，有15例行PUM，見圖1。本研究主要對PUM結合陰蒂整形術和陰唇成形術一期完成外生殖器女性化手術進行分析。納入研究的患兒社會性別均為女性，主訴均為外陰發育異常。陰蒂肥大似陰莖，尿道開口于肥大的陰蒂下，外觀似男性外生殖器，輕者出現單純陰蒂肥大，重者出現胡須、陰毛、腋毛、腿毛、體臭、聲音變粗、喉結發育、大陰唇及乳暈色素沉著。7歲以下患兒身高明顯高于同齡兒童、身體強壯，7歲以上患兒較同齡兒童身高明顯矮。

A：側面觀解剖游離尿生殖竇 B：正面觀解剖游離尿生殖竇 C：前庭形成及陰道口擴大

二、方法

1.術前評估及準備：從泌尿外科角度而言，輔助檢查首選超聲[3]，超聲檢查主要目的在于通過超聲觀察性腺的位置與形狀[4]；評估患兒的泌尿系統是否有畸形[5]；可測量尿道、陰道及共同通道的長度[6]，術前行內分泌治療控制激素水平。

2.手術方式：(1)行膀胱鏡及置管：術前均行膀胱鏡檢查，測量尿生殖竇共同通道長度均小于2 cm，有行PUM術適應證，在膀胱鏡下尿道和陰道內分別留置8F、6F導尿管，氣囊注水固定以作手術標記。(2)陰蒂成形術：留置導尿管后取截石位，用5-0 polypropylene線拉陰蒂頭，從陰蒂冠狀溝處切開包皮，將陰蒂皮膚脫鞘至根部，避免損傷背側神經血管束。在尿道板的兩側做平行切口以保護尿道板。陰蒂海綿體分離至恥骨聯合下方，分離陰蒂背側神經血管束，然后將陰蒂海綿體完全游離至海綿狀分叉處，自遠端完全分出海綿體及陰蒂頭，分別阻斷兩側陰蒂海綿體，切除增大的陰蒂海綿體，保留陰蒂龜頭及背側神經血管束，結扎殘端，將兩側陰蒂切口延伸至陰蒂下部陰道口和尿道外口整形，在陰道口正下方取一個梯形皮瓣，進行外陰整形，與陰道外口縫合形成陰道口，包皮瓣從中心到根部縱向切開，分別與陰道兩側切口縫合，多余的皮膚適當修剪。皮膚用愛惜康線縫合并用凡士林紗布包扎。(3)PUM術：陰蒂整形同上。游離會陰部皮瓣，充分暴露尿生殖竇。在直腸前壁小心游離尿生殖竇，完全游離暴露陰道后壁，縱行切開尿生殖竇暴露陰道口。充分打開尿生殖竇后壁及部分陰道后壁直到陰道大小適合，切開多余的尿道板轉移到尿道兩側至陰道口下方形成前庭。切開包皮背側至根部，轉移到腹側對稱縫合形成小陰唇，游離大陰唇延長兩側切口縫合。陰道內留置引流，用凡士林紗布加壓包扎會陰。見圖2。

A、B：術前外陰外觀 C：術中分離背側神經 D：術中陰道成形 E：術后1周拔除尿管前外陰形態

3.術后評估：(1)會陰部外觀評估[7-8]：根據Stikkelbroeck等[9]的評分法，對先天性腎上腺皮質增生癥患兒外陰重建后的外觀評分標準進行調整，評估內容大致如下：大陰唇是否對稱；小陰唇大小及是否對稱；觀察陰蒂長度及有無壞死；前庭黏膜是否完好；陰道口位置及開口情況；陰道是否狹窄。每項賦值3分(良好/尚可/較差/差，分別對應3/2/1/0分)。總分15～18分為滿意，12～14分為一般，≤11分為不滿意。以上評分由未參與診療的小兒泌尿及婦科專家進行評估。(2)尿流動力學檢查：術后對行PUM術的患兒進行尿流動力學檢查，用于了解最大尿流率、平均尿流率、殘余尿量的多少、膀胱容量的大小及最大逼尿肌壓力。(3)下尿路癥狀：術后評估儲尿期及排尿期情況。儲尿期包括是否有尿頻、尿急、尿失禁；排尿期包括是否有排尿費力、尿痛、排尿躊躇；分別給予賦值，有上述癥狀為1分，無上述癥狀為0分。0～1分為優，2～3分為良，4～6分差。

結果

根據男性化程度對患兒行普拉德分級，其中8例為Ⅱ級，10例為Ⅲ級,2例為Ⅳ級，1例為Ⅴ級。6例在家長要求下單純行陰蒂整形術、其余15例行PUM術。6例單純陰蒂整形術患兒，大陰唇/小陰唇對稱，陰蒂大小適中顏色正常感覺尚可，可正常排尿，未見嚴重瘢痕形成，對術后效果家屬滿意。

15例行PUM，術前測量陰道尿道匯合點至會陰部開口的長度為0.9～1.9 cm，平均1.45 cm；尿道長度1.5～2.2 cm，平均1.9 cm；術前陰道長度3.5～5.3 cm，平均4.3 cm。

對行PUM術的患兒隨訪：(1)術后3～6個月隨訪患兒切口均Ⅰ期愈合；(2)13例患兒大陰唇對稱、未見陰囊化；小陰唇大小尚可且對稱；陰蒂長度適中、未見壞死；前庭黏膜質量尚可、未見明顯瘢痕形成；陰道暴露尚可，無粘連；陰道無明顯狹窄。1例小陰唇一大一小、對稱性欠佳；1例陰道狹窄，但可借助手指分開。評分后6例17分(滿意)，3例16分(滿意)，3例15分(滿意)，1例14分(一般)，1例13分(一般)，1例12分(一般)。綜上，有12例為滿意，占80%，另20%為一般，PUM術后為出現不滿意的預后情況。(3)15例患兒術后均行尿流動力學檢查：最大尿流率：12～27 ml/s，充盈期膀胱未見異常，膀胱容量在正常范圍，無漏尿。最大排尿期壓力未見異常。(4)術后無任何患兒出現下尿路癥狀。

討論

女性CAH致DSD對患兒在生理、社會性別、心理上均引起較大的創傷。目前在國內外對于該病手術時機、方式及內分泌治療一直存在爭議。針對CAH致DSD患兒的治療，尿生殖竇游離(urogenital sinus mobilization，UGSM)的處理是小兒泌尿外科醫師廣泛關注的問題，根據尿生殖竇共同通道的長度，手術方式可分為PUM和尿生殖竇整體游離術(total urogenital mobilization，TUM)。Tugtepe等[10]研究認為，共同通道<2.0 cm建議使用PUM，而共同通道≥2.5 cm則推薦使用TUM。Wood等[11]在尿道、陰道共同長度對TUM和PUM術式影響的分析中認為：共同通道≥3 cm應采用TUM。在本研究中，所有患兒術前測量共同通道長度均<2.0 cm，故我們采用PUM術式。Rink等[12]對患兒男性化程度、外生殖器外觀以及相對于膀胱頸和會陰道的陰道匯合的真實位置，建立了新的分類系統來定義這些變量。該系統被命名為PVE分類，其中P代表伸展的陰莖長度和寬度，V代表膀胱頸到陰道的距離和陰道到會陰的距離，E代表外生殖器外觀或Prader分級。該分類系統尚未被完全普及，但可為術式選擇提供參考。

Creighton等[13]在2001年回顧性分析了44例兒童期生殖器模棱兩可并接受女性生殖器手術的青少年病人術后的美觀程度和解剖結果。其中41%的病人美觀效果被判定為差。44例中有43例(98%)需要進一步接受生殖器美容。Lesma等[14]報道稱，60%接受過陰道pull-through術的兒童在青春期后需要再次進行美容手術，因此建議在青春期后進女性化手術。Braga等[15]在評價女性生殖器成形術演變的過程和圍繞性別重新分配的一文中指出，一期陰道成形術可以充分利用陰蒂包皮形成陰蒂前庭，有助于改善外陰形狀；利用泌尿生殖竇黏膜和會陰部皮膚塑造陰道口，能減少陰道狹窄的發生。González等[16]在探討CAH導致性發育異常是否應該分為兩個階段進行手術時認為，早期行陰蒂整形會在以后重建陰道前庭的區域留下瘢痕，影響陰道成形的效果及二次手術操作，因此不建議行分期手術，而應早期做陰道成形術。在本研究中，對15例患兒行PUM術，術后3個月、6個月、1年、2年進行隨訪，對于在兒童時期完成一期PUM術及尿道、陰道成形術效果較滿意，15例患兒大小陰唇對稱、陰道口位置均正常、陰道暴露尚可、未出現粘連、陰蒂長度適中。我們認為，兒童時期因病人年齡較小、雌激素水平較低、陰道發育不完全，若分期手術，會致后期行陰道成形術時手術難度增大。我們建議，對CAH致DSD病人充分完善術前準備，有效降低雄激素水平，術前行膀胱鏡評估尿生殖竇情況，慎重選擇是否行分期手術。

Lesma等[17]在對46例行改良Passerini-Glazel女性化陰道成形術的患兒隨訪中發現，所有患兒均未出現陰蒂血管化缺陷或尿道陰道瘺，尿道口從未出現尿道下裂；所有病例陰道口均較大，有彈性；46例女孩中20例(43.5%)內縫合線處陰道口徑與陰道口及遠端自體陰道一樣大，所有家長和病人均對外生殖器外觀滿意。這些長期隨訪結果表明，對一期Passerini-Glazel女性化陰道成形術的改良促進了手術并產生了良好的美容效果。他們的研究還發現，35%患兒術后出現陰道狹窄，出現狹窄的患兒均未行早期陰道擴張，Lesma認為V-Y皮瓣整復能有小減輕陰道狹窄。Creighton等[13]研究中提示，早期性陰道成形術的26例中有23例的患兒出現不同程度的陰道狹窄，需再次接受手術，陰道狹窄比例高達88%。本研究在成形陰道外口時游離大陰唇，修剪均稱后通過Y-V切口下移至陰道口下方兩側后縫合，減少術后陰道狹窄的發生。術后僅有1例出現陰道狹窄，并且可借助手指分開，通過陰道擴張后逐漸好轉，達到較滿意的效果。

Fagerholm等[18]研究報道，因CAH導致性發育異常在兒童期接受陰道成形術的患兒中，成年后13%有急迫性尿失禁，31%有壓力性尿失禁，19%有排尿費力。吳德華等[19]對PUM在雄性化46，XX性發育異常治療中，無一例出現尿失禁和尿路感染，他們認為是因為未損傷恥骨后到膀胱頸區尿控的神經，從而避免了尿失禁的發生。此外，Arlt等[20]認為，早期行陰道成形術會損害感覺功能并導致成年后的性功能障礙。Crouch等[21]評估既往接受過陰道成形術的CAH女性的陰蒂和陰道感覺，并評估該組的性功能，結果發現46%患兒在成年后出現性功能減退，這可能與術后敏感性受損和陰道口受限有關。

我們對15例46，XX性發育異常患兒均行PUM術，術中尿生殖竇的游離停止在恥骨尿道韌帶部位，避免了膀胱頸區域支配膀胱頸功能的自主神經、支配女性尿道括約肌的軀體神經和支配陰蒂的感覺神經等的損傷。從而大大降低對尿控、陰蒂感覺、性功能等的影響。術后隨訪的患兒排尿及儲尿功能未見明顯異常現象。最大尿流率為12～27 ml/s，充盈期膀胱未見異常，膀胱容量在正常范圍，無漏尿，尿失禁等癥狀。間接證明早期一期完成尿道、陰道成形術是正確的，根據共同通道長度，合理選擇部分或整體尿生殖竇游離術。

綜上所述，目前雖然最佳手術時機及手術方式仍存在爭議，但我們建議明確診斷CAH致46，XX性發育異常的患兒在有效控制激素水平后盡早一期完成尿道、陰道成形術，同時達到外觀上的美觀，減少患兒及父母的心理負擔。術中要采取正確的術區切口，游離尿生殖竇時避免損傷至關重要的神經，避免術后出現一系列與尿控有關的并發癥。通過采取V-P皮瓣整形后減少陰道狹窄的發生，如有狹窄可早期采取陰道擴張。術后評估外觀，尿動力學等情況，并密切隨訪患兒，盡可能降低術后并發癥的發生率。PUM對于尿生殖竇共同通道較短(小于1.9 cm)的46，XX DSD患兒有較理想的治療效果，建議推廣，使患兒在心理上、外陰外觀、生理上達到理想水平。本研究的缺陷在于未進行PUM與TUM術式之間，病人預后情況的對比，在今后的研究中，應對同一類病人進行上述兩種術式的對比，為CAH致DSD病人提供更好的治療方案。