雙胎胎頭交鎖陰道分娩1例并文獻復習

伍秋菊，羅麗娟

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科 400037)

胎頭交鎖是雙胎分娩中比較罕見及嚴重的并發癥，多發生在第一個胎兒為臀位，第二個胎兒為頭位，第一個胎兒下頦與第二個胎兒下頦及頸部相互鎖住，從而在分娩時發生難產[1]。文獻報道其發生率為1/90 000，在雙胎分娩中的發生率為1/1 000[2]，同時每87.7例一臀一頭的雙胎分娩中就有1例[3]。本文現報道 1 例由本院收治的雙胎胎頭交鎖陰道分娩患者的臨床資料，并復習國內外相關文獻，以提醒同行對類似病例進行思考。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因“停經34+1周，下腹陣發性疼痛1+h”于2020年7月25日收本科室住院，患者于2019年12月16日于外院放置兩枚鮮胚，孕期定期于外院檢查,超聲提示雙胎妊娠(臀/頭)，1+月前出現進食差，腹痛、腹脹不適，未予以重視；3 d前出現陰道少量血性分泌物于外院就診，行腹部超聲+腹部CT提示“胰腺占位、胃竇壁增厚”，腫瘤標志物異常，建議上級醫院就診。1+h前患者出現下腹陣發性疼痛，伴陰道流液，由急診120送入本院。既往史：2015年于外院診斷“白癜風”；2019年于外院診斷左側輸卵管傘端閉鎖；1年前曾出現胃部不適，進食差，口服藥物后緩解，未進一步治療。個人史、月經婚育史及家族史無特殊。入院體格檢查：生命體征平穩，惡病質，消瘦體型，平車推入病房，心肺聽診未聞及明顯異常。產科檢查：腹部膨隆如孕周，宮高：32 cm，腹圍98 cm，胎心：140次/分鐘,135次/分鐘，宮縮規律，骨盆檢查正常，宮頸宮口開全，陰道口可見單足先露，胎膜已破，羊水清亮。初步診斷：(1)妊娠34+1周孕1產0；(2)體外受精-胚胎移植術后；(3)雙胎妊娠(臀/頭)；(4)胰腺占位性病變；(5)白癜風。

2 結 果

患者于7月25日7：30平車推入本科室，陰道檢查：宮口開全，陰道口已見足先露，此時患者尚未辦理入院，且胎兒小，胎兒陰道娩出不可避免，告知家屬后，家屬要求陰道試產并簽字。甲胎為臀先露，乙胎為頭先露，7:48分甲胎胎臀及胎體娩出陰道后發現出頭困難,陰道檢查發現甲胎胎頭在陰道內與乙胎胎頭交鎖，通知二線醫生；7：51二線醫生以手進入陰道協助乙胎胎頭娩出，孕婦屏氣用力乙胎胎頭娩出，約20 s后甲胎胎頭順利娩出，甲胎胎頭娩出后乙胎身體順勢娩出。出生后Apgar評分，甲胎(7：55)：1 min 5分(呼吸、喉反射、皮膚各扣1分，肌張力扣2分)，5 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)，10 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)。乙胎(7：56)：1 min 7分(呼吸、肌張力、皮膚各扣1分)，5 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)，10 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)。甲胎體重1 400 g，乙胎體重1 720 g，均轉兒科住院。2021年4月25日電話回訪：兩幼兒均存活且健康。

3 文獻復習

以“Locked Twins ”為關鍵詞在 PubMed，以“雙胎妊娠” “胎頭交鎖” 為關鍵詞在中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫進行檢索，檢索時間2000—2021年。共找到滿足條件的中文文獻 7篇，病例 7例，英文文獻 5篇，病例5例，加上本文所報道的 1 例，共 13例。分析患者的并發癥、分娩方式及新生兒結局，見表 1。

表1 雙胎胎頭交鎖文獻匯總表

4 討 論

4.1 胎頭交鎖陰道分娩的現狀

隨著輔助生殖技術的逐步發展，我國雙胎妊娠的發生率明顯上升。如遇雙胎中第一胎兒為臀位或橫位時，雖然各國指南未明確建議，但大多數產科醫師建議此類孕婦直接剖宮產[14]。因此，雙胎胎頭交鎖陰道分娩就較為罕見。本院從2017-2020年有272例雙胎妊娠，其中252例剖宮產，20例陰道分娩，陰道分娩并發癥大多是早產、胎膜早破、雙胎(頭/頭)，此例雙胎特別之處在于，胎頭交鎖且臀位胎兒胎體娩出后先娩出頭位胎兒胎頭再娩出臀位胎兒胎頭。雙胎胎頭交鎖的新生兒結局往往較差。文獻報道中，僅4例兩個新生兒存活，其中3例為陰道分娩。8例僅有1個新生兒存活，且這8例中有4例存活的新生兒為重度窒息，預后未知。2例2個新生兒均死亡(表1)。胎頭交鎖陰道分娩的處理 ：(1)松解術。國外文獻曾報道1例在深度麻醉下，使用 Zavanelli手法，兩個胎兒均陰道分娩[11]。國內文獻[4]曾報道1例為術者雙手進入宮腔，右手輕推第二胎頭，左手向右旋轉第一胎兒胎背90°，交鎖松解，兩胎兒均存活。作者認為松解術較難成功。(2)協助頭位胎兒胎頭娩出。國內外暫無病例報道，僅本院1例。(3)斷頭術[15]。臀位胎兒已死亡，或者為保第二胎兒安全。(4)穿顱術。兩個胎兒均死亡。

4.2 胎頭交鎖的相關因素

4.2.1母體因素

(1)產婦年齡和產次[13]。文獻報道發生胎頭交鎖的產婦為23～33歲的初產婦，生理上其腹部張力大、腹壁比較緊實，心理上其對雙胎早產及分娩的知識了解不夠且不夠重視。(2)強而有力的宮縮。如本病例從產程開始到宮口開全僅用了1.5 h。(3)胎膜早破或羊水較少[12]。胎膜早破羊水少，兩個胎兒更為緊密，更易發生胎頭交鎖。在強有力的宮縮下，胎兒小，骨盆大，破水后兩胎兒緊密貼合，兩胎頭可交鎖著同時進入骨盆。

4.2.2胎兒因素

早產且胎兒小。其中12例中8例早產，體重大多在1 000～2 200 g，僅1例國外病例[12]為3 100 g，胎兒小，骨盆大，易入盆。單絨毛膜單羊膜囊較雙絨雙羊更易發生胎頭交鎖。

4.3 提高圍產兒的結局

雙胎胎頭交鎖圍產兒結局不良，主要原因為發現胎頭交鎖的時機多為第一胎兒胎臀及胎體娩出后出頭困難時，此時只有幾分鐘的時間可以挽救胎兒，往往措手不及。因此早發現、早診斷顯得尤為重要。可以從產前、產時、醫務人員等方面提高圍產兒結局。

4.3.1產前規范化診療

一旦早孕確診為雙胎妊娠，就要警惕雙胎胎頭交鎖的發生。除常規產檢內容外，妊娠早期絨毛膜性、胎方位、胎兒大小、宮頸管長度等[16]均要引起格外重視。尤其是妊娠28周后B超確診為一臀一頭且有多項相關因素的年輕雙胎妊娠初產婦，加強門診宣教(早產的癥狀，就診時機等)，引起產婦重視，以免錯失最佳剖宮產時機。有條件的醫院可以設立雙胎妊娠門診，針對性地進行指導監測[17]。

4.3.2產時監護

(1)雙胎妊娠陰道分娩時產房的物品準備應當齊全。如胎吸、產鉗、線鋸、穿顱的工具、新生兒搶救的物品等。(2)盡量避免胎頭交鎖。當一臀一頭雙胎分娩時，在臀位胎兒胎頭尚未出時，固定頭位胎兒的胎頭于骨盆上，使臀位胎兒胎頭順利進入骨盆。臀位胎兒娩出后再緩慢放頭位胎兒胎頭進入骨盆分娩。在祁素婷等[18]報道中曾有成功的案例。(3)產程中的監護。如胎心監護、B超、超聲心動圖等及觀察是否有臍帶脫垂和纏繞等[19]。

4.3.3醫務人員定期培訓

雙胎胎頭交鎖雖極為罕見，但后果極為嚴重，定期培訓，可以使醫護面對這種危急情況時更迅速地做出反應，能在看到多種相關因素出現時，提前做出預判，從而改善圍產兒的結局。培訓內容包括新生兒復蘇、雙胎妊娠陰道分娩助產士之間的配合、救治流程等。建立雙胎陰道分娩應急預案，充分考慮各種并發癥的發生如胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝等。

4.4 預防并發癥

(1)預防膀胱破裂。有文獻報道胎頭交鎖陰道分娩轉剖宮產，術中可見膀胱自發性破裂，因此在待產過程中，助產士應注意孕婦膀胱充盈情況，必要時導尿[8]。(2)因胎頭交鎖的部位常常梗阻在子宮下段的部位，因此，應注意是否存在子宮破裂。(3)在分娩過程中，由于腹壓的改變，需警惕胎盤早剝的發生。(4)雙胎妊娠子宮較大，分娩后預防產后出血。

由于雙胎胎頭交鎖陰道分娩極少，目前尚無統一的處理方法。就本院病例及文獻成功病例做出以下思考：(1)當雙胎胎頭交鎖發生，是先娩出臀位胎兒的頭更優還是先娩出頭位胎兒的頭更優？KERBAGE等[11]介紹在臀位胎兒的胎臀及胎體娩出后，曾嘗試屈伸和牽引娩出臀位胎兒胎頭，結果頭位胎兒胎頭自發娩出，術者用 Zavanelli手法，娩出臀位胎兒的胎頭再娩出頭位胎兒胎頭，結局兩新生兒均存活。本院病例先協助頭位胎兒胎頭娩出，臀位胎兒胎頭也順勢娩出，結局兩新生兒均存活。(2)除了徒手協助頭位胎兒娩出，是否可借助產鉗或胎吸等器械？ 從現有文獻來看，胎頭交鎖陰道分娩臀位胎兒從胎體娩出到胎頭娩出在7 min內是相對安全的。在這7 min內是否可以用產鉗或胎吸協助頭位胎兒胎頭娩出從而節約時間，挽救臀位胎兒？為增加胎兒娩出通道，是否可以不保護會陰僅在雙頭最大徑快過時，控制胎頭速度？這些問題需要進一步的實踐加以驗證。