頸后路單開門椎管成形術術式改良的研究進展*

劉法敬 綜述，許海委,田金輝，王 雪 審校

(1.天津市天津醫院脊柱外科 300000;2.河北省邯鄲市中心醫院脊柱外科 056001)

頸后路單開門椎管成形術(laminoplasty)是治療多節段脊髓型頸椎病(M-CSM)的一種常用術式，術中將后方椎板掀開一定角度來增加椎管容積，脊髓可以在“弓弦”原理的作用下向后漂移，從而避開前方致壓物的壓迫，達到緩解脊髓壓迫的目的[1-2]。頸后路單開門椎管成形術與頸前路減壓固定術相比，具有手術視野大、手術時間短、操作簡單、術后頸椎活動度影響小及可同時解除多節段脊髓壓迫等優點[3]；但頸后肌肉組織的廣泛剝離、棘突及韌帶組織的切除、椎板原有解剖結構的改變，可導致術后出現頸后肌肉萎縮、生物力學失衡及軸性癥狀的發生[2，4-6]。頸后肌肉韌帶復合體(MLC)是頸椎重要的維穩結構，其包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突上所附著的肌肉組織，對頸椎的靜/動態力學平衡及生理曲度的維持起到重要作用[7]。因此，國內外的專家學者不斷嘗試對單開門椎管成形術術式進行改良，以期減小術中對關鍵肌肌肉止點及MLC的破壞[2，6，8]。作者查閱并總結現有文獻發現，目前以保留或重建頸半棘肌C2止點、保護MLC及重建頸后肌群附著點的臨床報道居多。

1 保留或重建頸伸肌的C2及C7止點

頸半棘肌是頸后伸肌群中最重要的組成肌束，起始于上位胸椎的橫突，止于C2～5的棘突，其中以C2的棘突止點最為重要，頸半棘肌在維持頸椎后方張力、保持頸椎前凸等方面具有重要的作用。有文獻報道，其收縮時產生的后伸力矩占到頸后伸肌群總收縮力矩的37%[5]。除頸半棘肌外，頸后第四層肌群里的頭下斜肌、多裂肌、頭后大直肌、回旋肌及棘突間肌均止于C2棘突，上述肌肉止點一旦被破壞，容易出現頸后肌群張力不足問題[9]。在常規的單開門椎管成形術中，為顯露C3的側塊和C2/3之間的黃韌帶，需部分剝離C2棘突上的肌肉止點，如果術中得不到很好的修復，可使頸椎的張應力作用減弱，導致術后頸椎曲度丟失及后凸畸形發生[2，9-10]。C7棘突是項韌帶的重要止點，同時亦是斜方肌和小菱形肌的起點，作為韌帶復合體的重要組成部分，可增加頸后韌帶復合體的力臂長度[11]。

1.1 重建頸半棘肌C2止點

常規單開門椎板成形術需要暴露C3～7節段的棘突和椎板，術中為顯露C3椎板的外上緣，須離斷C2棘突止點的下半部分[12]；因此，部分學者首先考慮到的是如何做好頸半棘肌完整性的重建。有研究對累及C2水平的CSM患者，術中將頸半棘肌剝離后穿線捆扎備用，待椎板開門后再將頸半棘肌縫合重建到C2棘突根部[2,13]。由于肌纖維呈縱向走形，術中有時很難重建被剝離肌肉在樞椎棘突上的止點，即使強行將頸半棘肌等頸后伸肌群縫合重建，術后仍有18%的患者出現頸椎后伸無力，嚴重者將導致頸椎后凸畸形發生[14]。考慮到絲線縫合肌肉斷端所提供的力學強度略差，CHENG等[10]將C2的棘突頂端連同附著的肌肉一起截除，下方椎板開門后再將所截除的腱骨結構重新原位固定到棘突上，這種重建方法無論從固定后的力學強度還是遠期骨愈合所提供的穩定性上均優于前者。LAU等[15]認為，即使術中對頸半棘肌附著點進行重建，術后仍然有18%～32%的患者出現軸性癥狀。因此，如何保持頸半棘肌的完整性似乎要比重建肌肉止點更為有效。

1.2 保留頸半棘肌C2止點

在解剖結構上，C2椎板下緣部分覆蓋到C3椎板的上緣，這就給C3節段的開門造成不便；因此，有研究嘗試采用C3椎板切除聯合C4～7單開門的方法來消除椎板疊加所造成的影響，同時又不影響脊髓的減壓效果[16-17]。這一術式改良不僅解決了C3椎板開門問題，還保留了頸半棘肌在C2棘突止點的完整性，從而使軸性癥狀的發生率從50.0%降低到17.5%[16]。張亙璦等[14]采用的C3椎板切除、C4～7棘突重建術式不僅兼顧了C3椎板切除，還重建了開門后的棘突-韌帶復合體結構，成功解決了頸半棘肌完整性問題，使軸性癥狀嚴重程度明顯降低。C3椎板的切除不會影響到頸椎術后的整體穩定性，相反，頸椎生理曲度[12]及頸椎活動度[9]得到更好的維持。SECER等[18]建議在術中顯露時，應盡量保留棘上及棘間韌帶，尤其是附著在C2和C7棘突上的肌肉組織，這樣可以避免肌肉萎縮和軸性癥狀發生。

1.3 保留或重建C7肌肉附著點

在解剖結構上，C7棘突最長，而且處于頸椎序列的最低端，頸椎在行屈伸運動時，所承受的張應力最大，同時在維持頸椎穩定性上發揮重要作用。梁昌詳等[9]認為C7棘突是小斜方肌和菱形肌的重要附著點，因此，對累及C7水平的M-CSM，其推薦采用C3椎板切除、C4～C6椎板開門、保留C7棘突的椎板上緣切除術治療。YEH等[19]所開展的單開門椎管成形改良術式中，兼顧了頸半棘肌的重建和C7棘突的保留；術中切除C7部分椎板但保留棘突結構，聯合行C3～6節段的單開門鈦板固定，同時將剝離的頸半棘肌重新縫合到C2棘突上，此舉可以降低軸性癥狀的嚴重程度和減輕頸椎活動度的丟失。K?NIG等[20]考慮到保留C7棘突的重要性，于是在行椎板切除脊髓減壓后，嘗試在椎板兩側采用鈦板支撐固定的方法來重建棘突的完整性，為肌肉的附著創造條件。保留C7棘突的潛行椎板減壓不會影響到頸髓的減壓效果，但卻可以維持頸后關鍵肌的附著并增加伸肌群的力臂，在減輕患者術后軸性癥狀及維持頸椎活動度上優勢明顯[9，11，19-21]。

2 保護MLC及重建附著點

常規單開門椎管成形術需要切斷棘上/棘間韌帶、黃韌帶等結構，部分去除頸椎棘突，不僅影響到頸椎結構的完整性和穩定性，還影響到頸后不同層次伸肌的附著，因此，術后容易出現軸性癥狀和曲度丟失等并發癥[2，5-8，13]；術中盡量保留或重建頸后MLC已成為脊柱外科專家的共識[8，13-14，22]。UMEDA等[23]對采用保護后方韌帶復合體單開門椎管成形術的40例患者進行短期臨床隨訪發現，術后2年時患者的頸椎前凸角為12.0°，較術前的11.7°無明顯丟失，但頸椎活動度出現顯著丟失，僅為術前的86%(P<0.05)。MLC具有很好地抵抗屈曲并提供頸椎張力的作用，因此，單開門術中針對MLC的各種保護性和重建性措施已在臨床上不斷涌現。

2.1 保護MLC

徐寶山等[22]對局限性(≤2個節段)頸椎管狹窄患者采用可移動式椎間盤鏡(MMED)對椎管進行擴大成形，而ZHANG等[24]則在全脊柱內鏡輔助下行雙側椎板成形術，之后雙側鈦板支撐固定椎板，這樣不僅保留了棘突-韌帶復合體和深層的伸肌，還使椎板減壓節段不再受限。這兩種內鏡手術除兼具肌肉損傷小、出血量少及臥床時間短等優點外，均完整地保留了頸后方韌帶復合體結構。安忠誠等[25]對M-CSM患者采用改良的肌間隙入路單開門椎管成形術治療，即沿頭半棘肌和頭最長肌之間的間隙雙側顯露頸半棘肌，之后沿頸半棘肌外緣進一步顯露椎板開槽處，松解棘間韌帶后將椎板掀開并固定。此方法能最大限度保留頸后方結構，有利于術后早期的功能鍛煉，但棘突、韌帶及兩側附帶的肌肉亦會成為潛在性地影響椎板開門的不利因素。李東風等[26]建議在單開門術中可將棘上韌帶連同對側的肌肉組織一起剝離，并盡量維持原棘突長度，這樣可以較好地保留棘上和棘間韌帶組織，有利于減少術后頸椎曲度的丟失。

對于單開門術后頸椎曲度變小這一問題存在很多推論，其中頸椎后方骨性結構的破壞[1，5]、肌肉及韌帶復合體的損傷[8-12，14-15，26-28]、術后關鍵伸肌橫截面積的萎縮[8，26-27]等。有學者認為術前頸椎后凸是頸髓受壓后的一種代償性或保護性反應，因為過伸狀態下頸椎容積減小，而屈曲狀態下頸椎管容積會相應變大[29]。在一項大樣本的影像學研究發現，術后3年時，盡管有7.2%(33/457)的患者頸椎生理曲度由前凸變為后凸，但仍有13.8%(63/457)的病例由后凸畸形恢復為前凸狀態。當然，患者在頸椎減壓術后能否恢復為生理性前凸，除了堅強內固定物提供的矯形作用外[30]，仍需頸后伸肌和韌帶復合體發揮關鍵作用。國外學者NORI等[28]進行的一項回顧性研究發現，MLC保留越多，術后發生頸椎后凸的風險越低。

2.2 重建MLC附著點

MLC的重建分為簡單的肌肉附著點重建和肌-骨結構的整體重建。有研究通過在棘突根部鉆孔的方法來重建MLC，此方法簡單，只需用慕絲線將肌肉-韌帶重新縫合到棘突根部，術后頸后肌群橫徑面積獲得較好維持[2,26]。隨著新技術臨床轉化的提速，新型內置物也為重建MLC提供了便利條件。苗軍等[31]設計了新型多孔鈦板，近端兩孔用于固定椎板，遠端一孔可以為MLC提供縫合的附著點。上述兩種重建方法均以最簡單的方式實現了MLC的重建，但仍存在單純縫線所提供的生物力學強度差等缺點。

夏天等[27]研究發現，椎旁肌肉一旦被剝離后其肌肉容積會出現明顯減小。因此，有限剝離聯合肌-骨結構的重建方法受到越來越多的關注。相關研究多采用截骨重建的方式來保留MLC結構，即只剝離一側的椎旁肌肉組織，顯露棘突及椎板后，在棘突根部截斷，之后繼續沿對側椎板剝離至小關節邊緣，完成開門后再將棘突及MLC用絲線縫合固定到棘突殘端根部[17]或用鈦纜固定到去皮質化的開門側椎板上[27]，甚至采用可塑型的多孔鈦板來固定漂浮的肌-骨結構[8]。此術式將傳統開門后的肌腱-肌肉-骨愈合界面改為棘突骨-椎板骨愈合界面，其穩定性要優于棘突-韌帶復合體去除的單開門手術，有利于早期功能鍛煉，從而減少頸后肌群的萎縮和筋膜炎的發生。與保留雙側半棘肌的改良肌間隙入路術式[25，32]相比，具有明顯優勢，因為肌間隙入路在椎板開門前不僅需要破壞頭尾端的棘間韌帶，而且開門后棘突-韌帶復合體處于偏中心位置，改變了頸椎原有的冠狀面力線及左右側肌肉的力學平衡。

2.3 保護或重建MLC的影像學體現

術后頸后肌群的萎縮情況常采用肌肉橫截面積來評估，可以在頸椎磁共振成像(MRI)橫斷面上測量C3～4或C4～5水平斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌的橫截面積[2，26，33]，亦可以測量每個椎間隙水平的面積，取其平均值作為最終結果[8，27]。經臨床對比研究發現，肌肉附著點重建雖然方法簡單，但其頸后肌群橫截面積要明顯超過肌肉對層縫合的患者(未重建)[26，31]。有研究發現，截骨重建法單開門術后，開門側椎旁肌橫截面積較術前減少，門軸側橫截面積無明顯變化[6，8]。夏天等[27]研究發現，MLC被保留的門軸側，術后早期肌肉非但沒有萎縮，其橫截面積還有所增加；中期(術后2年)時，脂肪浸潤程度明顯減輕，所代表的是實際有效面積明顯增加。因此，無論是肌肉附著點重建還是肌-骨結構整體重建的相關術式改良，對于減輕和避免肌肉萎縮均發揮了重要作用。

3 展 望

頸后路單開門椎管成形術中保留或重建肌肉附著點及韌帶復合體尤為重要，不僅可以保持頸后伸肌的張應力來維持頸椎生理曲度，還能減輕頸后肌群的萎縮，降低軸性癥狀的發生。但保留或重建附著點及韌帶復合體每種有益嘗試，都可能會潛在性地增加椎板開門的難度和手術操作的復雜性；隨著新型手術器械和內固定裝置的不斷研發與臨床應用，有理由相信，新的、更加完備的單開門改良術式會源源不斷地在臨床上涌現，從而推動脊柱外科技術及學術水平的發展與飛躍。