雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦孕中期體重增長對母兒結局影響的臨床分析*

李大燕，汪成麗△，劉天驕，梁秋月

(1.重慶市巴南區人民醫院 401320;2.重慶醫科大學附屬第一醫院 400010)

孕期體重管理是孕期保健的重要內容之一[1]。2009年美國醫學研究所(IOM)更新了不同孕前體重指數孕婦的孕期體重增長推薦范圍，被多個國家作為臨床指導指南并進行相關科學研究[2]。基于該指南，研究者們發現孕期體重增長過多，發生妊娠期高血壓相關疾病和分娩巨大兒的風險增高[3]，而體重增長過少，早產的風險增加[4]。然而，以往的相關研究大多著重于分析孕期總體重增長對母兒結局的影響，實際上大多數孕婦體重增長在孕早期不明顯，在孕中期加速，在孕晚期減慢，因此孕中期體重增長很可能是影響母兒結局的關鍵階段[5]。

隨著產婦年齡的逐漸高齡化和輔助生殖技術的發展，雙胎妊娠發生率顯著升高。由于雙胎妊娠不良母兒結局發生率遠遠高于單胎妊娠，因此通過孕期保健和干預改善雙胎妊娠母兒結局意義重大。本研究以風險相對較低的雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦為研究對象，以IOM指南為參考標準，探討孕中期體重增長對雙胎妊娠母兒結局的影響，為臨床上指導雙胎妊娠孕期體重管理提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項前瞻性隊列研究，已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批(倫理審批號201530)。2016年1月至2017年12月，項目組在重慶醫科大學附屬第一醫院及重慶市巴南區人民醫院產科門診招募自愿參加本項目的早孕期雙胎妊娠孕婦，隨訪至孕婦分娩。納入標準：(1)經腹部超聲確認為雙絨雙羊雙胎妊娠；(2)孕周小于16周；(3)孕前體重指數在18.5～23.9 kg/m2范圍內；(4)意愿在重慶醫科大學附屬第一醫院及重慶市巴南區人民醫院分娩；(5)對本研究知情，并簽署紙質版知情同意書。排除標準：(1)孕前體重指數過輕、超重或肥胖；(2)流產或雙胎之一死亡；(3)胎兒宮內發育異常，如兩胎兒體重差大于25%；(4)臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1資料采集

在孕婦入組時使用標準化問卷收集母親社會人口統計學資料(年齡、孕前體重、身高、教育程度、職業、受孕方式)和生活習慣方式(孕期是否抽煙、飲酒)。記錄孕12、20、28周及住院分娩前的體重。待分娩后，從住院病歷系統收集母兒結局資料。本研究入組雙胎妊娠孕婦254例，經排除后，177例雙胎妊娠孕婦納入最終統計分析。

1.2.2分組

計算每位受試者孕12～28周體重增長情況，轉換成增長速率(kg/周)，按IOM標準分為低于指南推薦組、符合指南推薦組和高于指南推薦組。按照美國IOM標準，孕前體重指數正常雙胎妊娠孕婦適宜體重增長速率為0.53～0.84 kg/周[6]。

1.2.3母兒結局觀察指標

觀察的不良母兒結局包括妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓相關疾病(GHD)、自發性早產(分娩孕周小于37周)、未足月胎膜早破(分娩孕周小于37周)、平均胎兒出生體重和至少1個為小于胎齡兒(SGA,出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數，本研究以雙胎新生兒人群為參照)。GDM診斷標準：孕婦孕中期行口服葡萄糖耐量試驗，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，3項中任有一項滿足上述條件即可診斷為GDM。妊娠期高血壓相關疾病包括妊娠期高血壓[妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg]和子癇前期[妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg并伴有蛋白尿]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 根據孕期總體重增長分組的孕婦一般資料比較

177例雙胎妊娠孕婦平均年齡(30.16±3.58)歲，大學及以上教育水平者141例(79.7%)，初產婦共137例(77.40%)，輔助生殖受孕者109例(61.58%)，平均孕期總體重增長為(17.71±4.98)kg。孕中期體重增長速率低于指南推薦者35例，符合指南推薦者102例，高于指南推薦者40例，3組孕婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。孕期總體重增長和孕中期體重增長速率呈明顯正相關，見表1。

2.2 孕中期體重增長速率對母兒結局的影響

根據孕中期體重增長速率的3組孕婦母兒結局的比較見表2。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓相關疾病、自發性早產、未足月胎膜早破和至少1個為小于胎齡兒的發生率及分娩孕周在3組間差異無統計學意義(P>0.05)。低于指南推薦組平均胎兒出生體重最小，而高于指南推薦組其平均胎兒出生體重最大，差異有統計學意義(P<0.05)。

將孕中期分為孕中期前期和后期，分別分析體重增長速率對母兒結局的影響。根據孕中期前期體重增長速率的3組孕婦母兒結局的比較見表3，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓相關疾病、自發性早產和未足月胎膜早破的發生率及分娩孕周在3組間差異無統計學意義(P>0.05)。低于指南推薦組平均胎兒出生體重最小，高于指南推薦組最大，差異有統計學意義(P<0.05)。低于指南推薦組至少1個為小于胎齡兒發生率最高，高于指南推薦組最低，差異有統計學意義(P<0.05)。

根據孕中期后期體重增長速率的3組孕婦母兒結局的比較見表4，所有母兒結局指標在3組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 孕中期前期體重增長速率與新生兒結局的相關性分析

單因素回歸分析顯示，孕中期前期體重增長與新生兒平均出生體重呈顯著正相關，與至少1個為小于胎齡兒風險降低呈明顯負相關。將母親孕齡、孕前體重指數、受孕方式、孕20到28周體重增長、胎兒性別混雜因素納入模型進行校正，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表1 孕婦一般資料

表2 根據孕中期(孕12～28周)體重增長速率分組的孕婦母兒結局的比較

表3 根據孕中期前期(孕12～20周)體重增長速率分組的孕婦母兒結局的比較

表4 根據孕中期后期(孕21～28周)體重增長速率分組的孕婦母兒結局的比較

表5 孕中期前期(孕12～20周)體重增長速率與新生兒結局的相關性分析

3 討 論

本研究選擇了雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦作為研究對象，排除了不良圍產結局風險遠遠增高的單絨雙羊雙胎妊娠，減少了胎盤因素對妊娠母兒結局的干擾，從理論上保證了研究設計的科學性和嚴謹性。既往多項研究已經報道雙胎妊娠孕中期體重增長與平均胎兒出生體重相關。FOX等[7-8]報道孕前體重指數正常的雙胎孕婦，孕期體重增長符合IOM指南推薦者分娩的新生兒平均出生體重明顯高于低于IOM指南推薦者分娩的新生兒，以及孕期體重增長過多與新生兒平均出生體重顯著增加呈正相關。其他研究者也報道過類似的研究結果[9-11]。除此之外，PETTIT等[12]發現雙胎妊娠孕婦孕期體重增長過多，其分娩的新生兒為小于胎齡兒的風險較體重增長正常孕婦的新生兒明顯降低。與雙胎妊娠孕婦孕期體重增長高于IOM指南者分娩的新生兒相比，雙胎妊娠孕婦體重增長低于IOM指南者分娩的新生兒為小于胎齡兒的風險增加44%[6]。基于中國雙胎妊娠孕婦的兩項研究結果與前述國外研究結果相一致[13-14]。然而，針對孕期不同階段孕婦體重增長對新生兒出生體重影響的報道極為有限。

在本項研究中，孕中期體重增長與新生兒平均出生體重呈正相關及與小于胎齡兒風險呈負相關，特別是孕中期前期的體重增長，是降低小于胎齡兒出生風險的關鍵時期。一項基于雙胎妊娠的縱向性前瞻研究也發現了孕中期體重增長影響胎兒的生長[15]。除此之外，一項基于中國單胎孕婦的研究結果相類似，該項研究結果發現僅從孕前到孕14周及孕14～18周孕婦體重增長與新生兒出生體重相關[16]。上述結果為孕中期是改善雙胎新生兒出生體重的孕期最佳窗口期提供了一些證據。

綜上所述，本前瞻性研究結果表明雙胎妊娠孕婦孕中期體重增長影響新生兒出生體重。由于孕期體重增長是一個可調控的因素，產科醫師可根據孕婦體重增長曲線，給孕婦提供階段性體重管理的指導與建議，從而獲得良好的新生兒出生體重。同時，該研究也存在不足，今后可建立全國多中心研究，結合孕期營養攝入，進一步探討影響新生兒出生體重的孕期暴露因素。