血清白蛋白及前白蛋白水平與非囊性纖維化支氣管擴張癥患者疾病嚴重程度關系*

范洪濤，黃小平，顏美好，黃文鋮，洪原城，黃鑫成，黃種杰，洪麗月

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院呼吸科，福建泉州 362000)

隨著高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)的廣泛應用，非囊性纖維化支氣管擴張癥(NCFB)的檢出率和發病率均呈上升趨勢[1]。支氣管擴張癥是一種慢性炎癥性疾病，可導致大量營養和能量消耗，患者可出現營養不良。盡管血清前白蛋白和白蛋白水平是否有助于評估營養不良仍存在爭議[2]，但已有研究表明，血清前白蛋白對慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭等多種呼吸系統疾病短期預后具有較高預測價值[3-4]。研究發現，血清白蛋白水平與支氣管擴張嚴重程度有關[5]。然而由于NCFB疾病異質性較強[6]，血清白蛋白水平與NCFB關系尚缺乏研究。此外，血清前白蛋白半衰期較短，其是否能評價NCFB疾病嚴重程度也少有研究。因此，作者分析了NCFB患者的血清白蛋白、前白蛋白水平與疾病嚴重程度和臨床表現的關系，以期對NCFB患者的預后和管理提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年12月在本院就診的非囊性纖維化患者共165例。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)經胸部HRCT診斷的NCFB；(3)反復咳嗽、咳痰、咯血病史。排除標準：(1)囊性纖維化；(2)活動性肺結核；(3)肺葉切除術后；(4)嚴重肝、腎功能不全；(5)腫瘤；(6)近1個月內未靜脈補充白蛋白。研究由本院倫理委員會批準，并獲得所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1收集患者基本資料及血常規等指標

收集患者的人口統計學資料、既往史、并發癥。收集血常規、C反應蛋白、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白、前白蛋白等實驗室檢查指標。根據患者身高、體重計算體重指數(BMI)。

1.2.2收集患者肺功能相關指標

收集患者肺功能檢測情況，包括用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速(PEF)、用力呼出25%肺活量的呼氣流量(FEF25)、用力呼出50%肺活量的呼氣流量(FEF50)、用力呼出75%肺活量的呼氣流量(FEF75)和肺一氧化碳彌散量(DLCO)。計算患者的支氣管擴張嚴重程度指數(BSI)和FACED評分[7]。支氣管擴張嚴重程度評價標準：BSI評分小于或等于4分為輕度，>4～8分為中度，>8分為重度；FACED評分小于或等于2分為輕度，>2～4分為中度，>4分為重度。

1.2.3完善患者相關問卷評價

所有患者均完成了Leicester咳嗽問卷(LCQ)、慢性阻塞性肺疾病評估試驗(CAT)。采用改良Reiff影像學評分評估支氣管擴張的嚴重度[8]。改良Reiff影像學評分中柱狀型、靜脈曲張型和囊狀型擴張支氣管分別計為1、2、3分。收集患者痰培養結果。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 納入患者的一般資料情況

根據納入排除標準，共納入非囊性纖維化支氣管擴張患者165例，男58例(35.15%)，女107例(64.85%)，年齡(58.76±17.33)歲，BMI(23.47±4.02)kg/m2。既往1年病情加重1～2次64例(38.79%)，≥3次83例(50.30%)。存在下呼吸道細菌定植68例(41.21%)，其中銅綠假單胞菌31例，流感嗜血桿菌8例，金黃色葡萄球菌8例，肺炎克雷伯菌5例，鮑曼不動桿菌3例，非結核分枝桿菌11例，其他微生物8例，其中6例患者存在≥2種定殖微生物。全部患者肺功能檢查情況如下：FVC(2.71±0.91)L，FVC占預計值(82.34±10.47)%，FEV1(7.45±2.18)L，FEV1占預計值(69.87±18.44)L。平均改良Reiff評分(5.88±1.05)分，平均FACED評分(2.71±1.32)分；平均BSI評分(7.15±3.30)分。

2.2 BSI評分和FACED評分與NCFB狀相關性分析

使用Pearson相關分析BSI評分、FACED評分與NCFB患者的LCQ和CAT的相關性，結果顯示，NCFB患者LCQ和CAT的BSI評分和FACED評分與LCQ得分呈負相關(P<0.05)，與CAT得分呈正相關(P<0.05)，見表1。

表1 BSI評分、FACED評分與LCQ和CAT問卷線性相關分析

2.3 BMI、前白蛋白和白蛋白水平在不同疾病嚴重程度患者中的比較

由于BSI評分比FACED評分與患者臨床癥狀評分LCQ得分、CAT得分的Pearson相關系數更大。因此，根據BSI評分將患者按照疾病嚴重程度分為輕度、中度、重度3組。比較不同疾病嚴重程度患者BMI、前白蛋白和白蛋白水平，結果顯示3組患者之間的BMI、前白蛋白和白蛋白均存在差異，其中重度NCFB患者的前白蛋白、白蛋白、BMI水平均為最低(P<0.05)，見表2。

2.4 前白蛋白和白蛋白水平與患者病情嚴重程度、肺功能相關性分析

使用線性相關分別分析BMI、前白蛋白、白蛋白與FACED評分、BSI評分、LCQ得分和CAT得分、改良Reiff評分間的相關性。前白蛋白和白蛋白水平與疾病嚴重程度、患者癥狀相關(P<0.05)，而BMI與FACED評分和CAT得分無明顯相關關系。在肺功能方面，前白蛋白、白蛋白與FVC/預測值、FEV1/預測值、FEF25/預測值、FEF50/預測值和DLCO/預測值呈正相關(P<0.05)，其中血清前白蛋白較白蛋白相關性更高，見表3。

進一步使用多元線性回歸分析，探討年齡、性別、BMI、白蛋白、前白蛋白、病情加重和微生物定植情況與疾病的嚴重情況相關性。結果顯示，患者血清白蛋白水平與BSI評分和改良Reiff評分獨立相關(P<0.05)，見表4。

表2 不同疾病嚴重程度患者營養評價指標比較

表3 前白蛋白、白蛋白水平、BMI與患者病情嚴重程度、臨床癥狀相關性分析

表4 患者癥狀相關因素的多元線性回歸分析

續表4患者癥狀相關因素的多元線性回歸分析

3 討 論

NCFB具有較強個體異質性，患者的肺部影像學檢查結果與疾病嚴重程度間并無明顯相關性。目前對NCFB疾病嚴重程度評價缺少較理想指標。最近的一些研究提示，基質金屬蛋白酶、轉化生長因子-β1、血漿纖維蛋白原及其他炎癥指標等多種標志物與NCFB發生存在相關[9-10]，但這些研究并未對這些標志物與疾病嚴重程度進行相關性分析。由于白蛋白和前白蛋白不僅與炎癥發生和程度有關，且與呼吸系統疾病導致的營養狀況存在關聯[11]。因此，本研究通過探討血清白蛋白、前白蛋白水平與肺功能、影像學表現、多種疾病嚴重程度評分的相關性，嘗試探索評價NCFB疾病嚴重程度的新指標。

本研究分析了患者的BSI評分、FACED評分與NCFB相關臨床問卷結果的相關性，提示BSI評分與患者臨床癥狀相關性較好。最近有研究表明，FACED不能準確預測未來支氣管擴張病情加重的風險，同樣表明了FACED評分不能有效預測疾病嚴重程度[12-13]。本研究以BSI評分不同將NCFB患者分為3組，分別探討了BMI、前白蛋白和白蛋白水平與NCFB疾病嚴重程度關系，比較后發現重度組患者的前白蛋白、白蛋白、BMI水平均低于輕度和中度組。

使用Pearson相關分析可見前白蛋白、白蛋白與FACED評分、BSI評分、LCQ得分和CAT得分均具有較強相關性。而經過多元線性回歸分析表明，血清白蛋白水平能更好地反映疾病嚴重程度。既往研究顯示，NCFB患者多存在營養不良，這主要與患者排痰、咳痰和微生物感染造成的能量消耗增加有關[14]。最近也有關于其他慢性呼吸系統疾病患者前白蛋白水平與疾病關系的報道[11]，這一定程度上支持了本研究結果。

肺功能檢查和HRCT對NCFB的嚴重程度判斷有重要意義。雖然BSI和FACED評分中簡要地包括了FEV1和影像學表現，但并不能完全反映肺功能檢查和HRCT的全部信息。有研究顯示，FEF25-75、FEF50、FEF75與輕、中度支氣管擴張的BSI相關[15]，提示小氣道參數有助于NCFB的病情評估[16-17]。本研究進一步證實低血清白蛋白水平與FVC、PEF、FEF25、FEF50和DLCO降低相關，這不僅反映了NCFB患者的肺功能受損，更提示白蛋白水平與肺功能降低相關。

改良Reiff評分現在常用于評估支氣管擴張的影像學嚴重程度[7，13]，且改良Reiff評分系統更簡單，更易應用[18]。本研究發現，白蛋白及前白蛋白均與改良Reiff評分及受累肺葉數明顯相關，這進一步提示了白蛋白可作為NCFB的預測因素。

本研究也存在一定局限。(1)對于缺少痰培養結果的患者可能會將疾病程度定義較輕，導致結果產生偏倚。(2)NCFB的病因多樣，且疾病本身存在較高異質性，研究并未進行進一步的分層研究。由于本研究只進行了相關性分析，并不能說明因果關系，也未分析白蛋白及前白蛋白對于NCFB的診斷效能。根據既往研究，支氣管擴張癥患者血清白蛋白及前白蛋白水平降低的原因一方面與氣道炎癥消耗相關，一方面也與支氣管擴張患者營養較差合成較少存在關系[14]。為了進一步證明血清白蛋白及前白蛋白與NCFB嚴重程度關系，今后仍需進行前瞻性研究并對疾病嚴重程度影響因素進行回歸分析以判斷二者因果關系。此外，還需要開展針對不同病因分層的大樣本研究以進一步探討白蛋白和前白蛋白對不同病因的NCFB的診斷價值。

總之，白蛋白和前白蛋白與NCFB患者的BSI評分、FACED評分、LCQ得分、CAT得分具有相關性。其中，血清白蛋白水平與BSI評分、LCQ得分、CAT得分相關性最強，而前白蛋白水平更能反映肺功能的下降。今后針對改善血清白蛋白、前白蛋白的營養治療策略可能成為NCFB治療的潛在新方向。