老年血液透析患者自體動靜脈內瘺1年失功率的影響因素分析*

周清華，趙立艷，宋 利，符 霞，2，3△，全梓林，崔冬梅，陳 誠，馮仲林，梁華般，陶一鳴，葉智明，梁馨苓

(1.廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院腎內科血液凈化中心，廣州 510030；2.南方醫科大學護理學院，廣州 510080；3.汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515000)

隨著社會人口老齡化，老年尿毒癥血液透析(HD)患者的數量不斷增長。自體動靜脈內瘺(AVF)是公認最佳的血管通路。但老年人多伴有心血管疾病和糖尿病，血管條件差，AVF的成熟率及通暢率并不理想。研究統計，AVF的通暢率3個月為90.5%，1年降低為60%，2年僅為51%[1-4]，另一研究顯示老年人接近50%的AVF成熟不良，1年自然通暢率僅為60%[5-6]。AVF的失功降低了患者的透析質量及生活質量，有時甚至威脅患者生命。臨床中常用彩色多普勒B超對動靜脈內瘺進行檢查，不僅能觀察動靜脈內瘺的解剖形態學改變，同時檢測血管內血流動力學的改變[7]。本文對維持性透析患者進行彩色多普勒超聲檢查并隨訪患者血管通路失功情況，分析老年維持性血液透析患者AVF 1年失功率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2020年5月在廣東省人民醫院血液凈化中心采用前臂AVF作為血管通路的118例維持性透析患者，平均年齡(58.40±14.80)歲，男56例(47.1%)，合并糖尿病42例(35.6%)。入組時患者年齡大于或等于60歲為老年組，其余為非老年組。

1.2 方法

1.2.1實驗室檢測指標

入組時的實驗室檢查結果包括血紅蛋白、清蛋白、血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平等。

1.2.2血管通路失功情況檢測

采用彩色多普勒超聲順序探查內瘺吻合橈動脈近心端5 cm處，吻合靜脈距吻合口5 cm處的血管直徑、血流量。隨訪患者血管通路失功情況，AVF失功的診斷標準為觸診患者瘺管的搏動及流出道震顫減弱、消失、觸診血管呈條索狀、血管彩色多普勒超聲檢測證實 AVF狹窄(內瘺直徑小于 2.7mm)或透析時血流量小于200 mL/min[8]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基線資料比較

隨訪時間215.0(181.5～313.0)d，總體失功率10.2%(12/118)。非老年組與老年組比較，合并糖尿病、隨訪時間、吻合口直徑、內瘺穿刺部位血流量、血磷、內瘺血清白蛋白差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年透析組與非老年透析組基線資料比較

續表1老年透析組與非老年透析組基線資料比較

2.2 AVF失功單因素分析

單因素分析提示，AVF 1年失功率與內瘺穿刺部位血流量差異均有統計學意義 (P<0.05)，見表2。

2.3 動靜脈內瘺1年通暢率分析

兩組間AVF使用壽命比較，Kaplan-Meier生存曲線及log-rank 檢驗提示老年組患者AVF 1年通暢率顯著低于非老年組，HR(95%CI)=3.612(1.085～12.020)，P=0.036。兩組分析提示：吻合口直徑小于0.35 cm、穿刺部位血流量小于500 mL/min和橈動脈血流量小于400 mL/min患者AVF 1年通暢率顯著降低，見圖1。使用COX比例風險模型進行多因素分析，經過糖尿病、吻合口直徑、內瘺穿刺部位血流量、血清白蛋白校正后，老年組與非老年組AVF 1年通暢率差異不顯著，HR(95%CI)=2.473(0.577～10.590)，P=0.222，見表3。多因素分析提示內瘺穿刺部位血流量是AVF 1年通暢率獨立影響因素。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線比較AVF使用壽命

表2 1年自體內瘺失功單因素分析

續表2 1年自體內瘺失功單因素分析

表3 COX比例風險模型進行多因素分析

3 討 論

隨著老齡化社會的來臨，60歲及以上的老年終末期腎病患者逐漸增加。2006年美國新增終末期腎病患者約50%為老年患者，我國與其相似[9]。血管通路是血液透析患者的生命線，及時建立和維護血管通路功能非常重要。AVF具有長期通暢率高、感染率低等特點[10]，對終末期腎病患者的生存率和生活質量尤為重要。但是血液透析患者年齡越大，AVF的使用壽命相對較短，這可能與高齡患者的血管條件相對較差存在血管硬化、狹窄等有關[8]。通過彩色多普勒超聲檢查，監測內瘺情況，為有預見地對老年患者動靜脈內瘺監測及早期干預提供依據。

本文對廣東省人民醫院118例使用前臂動靜脈內瘺透析患者的1年內瘺失功率為10.2%，60歲以上患者年內瘺失功率為17.8%。老年患者AVF的建立有其特殊性和復雜性，應考慮局部和全身因素對內瘺術的影響，特別是老年糖尿病患者。我國糖尿病腎病己躍居終末期腎衰竭發病因素的第2位，而部分西方國家血液透析患者中超過50%的患者為糖尿病腎病[11]。本研究數據中也是這樣，老年組中合并糖尿病者為57.7%。隨著年齡的增長，患者糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎疾病增多，血管彈性下降、血液黏稠度增高，更容易形成血栓和內瘺狹窄[8]。多項研究顯示，糖尿病是影響AVF功能狀態的危險因素之一[12-13]，合并有糖尿病的透析患者容易發生內瘺失功。糖尿病患者血管損傷機制由于存在廣泛動脈粥樣硬化，自身血管條件差，長期高血糖、糖基化產物導致了體內諸多活性物質分泌出現紊亂，這些因素共同導致內膜的損傷。糖尿病患者內瘺損失的機制還包括：增強了血小板的生物活性及誘導內膜增生和血管的重構。糖尿病患者其動脈存在微鈣化[14]，這均可能使糖尿病透析患者血管狹窄較非糖尿病透析患者更明顯。有研究表明，糖尿病患者內瘺術后24周測得的吻合口直徑比手術時減少了0.7 mm，而非糖尿病患者的吻合口直徑卻增加了2.4 mm[15]。因此，老年糖尿病患者內瘺的建立及維護具有很大的挑戰。

本文中AVF 1年失功率與吻合口直徑、內瘺穿刺部位血流量、血清白蛋白有關，差異有統計學意義(P<0.05)；老年組患者AVF 1年通暢率顯著低于非老年組，兩組分析提示：吻合口直徑小于0.35 cm、穿刺部位血流量小于500 mL/min和橈動脈血流量小于400 mL/min患者AVF 1年通暢率顯著降低。吻合口動脈端狹窄會導致AVF成熟時間延長，存在吻合口動脈端狹窄的內瘺可能在短時間內即發生內瘺功能不良，穿刺部位自然血流量大于500 mL/min為內瘺成熟標志之一，橈動脈血流量作為流出道的瘺體靜脈內血流量不足，可能導致內瘺發育不良。血清白蛋白不僅是反映ESRD患者營養水平的指標，還與炎癥、凝血功能密切相關。馬祖等等[16]發現，血清白蛋白是AVF的保護因素，高水平白蛋白可降低內瘺失功風險。有研究表明，血清白蛋白水平下降提示機體可能遭受炎癥或凝血功能異常，而炎癥與凝血功能異常均是AVF 失功的危險因素，故血清白蛋白水平下降將增加 AVF 失功的發生風險[14]，本研究與此觀點一致。高磷血癥(血磷大于1.77 mmol/L)是透析患者的常見并發癥，已有研究顯示，我國透析患者血磷未達標率接近 60.0%[17]。KONG等[18]調查2 074例透析患者，結果顯示，高磷血癥的發生率為55.6%。高磷血癥加速心血管鈣化，是心血管事件和死亡的獨立危險因素[19]。血磷水平升高可導致內瘺血管鈣化，血管管腔狹窄，甚至血管閉塞[20]。本研究數據中，內瘺1年通暢率與鈣、磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白無關，可能與患者透析時間較短，組間無明顯差異有關。如果利用COX比例風險模型進行多因素分析，經過糖尿病、吻合口直徑、內瘺穿刺部位血流量、血清白蛋白校正后，老年組與非老年組AVF 1年通暢率差異不顯著，HR(95%CI)=2.473(0.577～10.590)，差異無統計學意義(P=0.222)。

綜上所述，基于以上研究結果進行多因素分析，可以認為內瘺穿刺部位血流量是AVF 1年通暢率獨立影響因素。穿刺部位的血流量，受多種因素影響，AVF流出道的血流量，吻合口區域的大小、是否存在狹窄等，但本文中沒有具體分析其影響程度，這為下一步研究的內容。以后將關注內瘺使用中超聲對其功能監測的預測價值，包括內瘺術后成熟情況及后續使用情況，找到合適的干預時機，提高老年維持性血液透析患者AVF的使用壽命。