維持性血液透析病人口渴現狀及其影響因素調查研究

呂錦旭，劉金鳳，劉燁倩，惲 霞，章 斌，惲 敏，牛洪艷

隨著透析技術的發展和國家基本醫療保險覆蓋范圍的逐步擴大，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)主要的替代療法之一。一方面，MHD病人由于無尿或者少尿必須限制水分攝入，以避免水負荷過重引起高血壓、急性肺水腫、心力衰竭，甚至猝死等嚴重并發癥[1-2]；另一方面，MHD病人又常因口渴、口腔干燥等不適癥狀，而不能很好地限制過多水分的攝入，從而導致透析間期體重增長(Interdialytic weight Gain,ID-WG)過多，甚至出現心力衰竭、猝死等并發癥[3]。研究表明口渴癥狀在普通人群中的患病率為10%～46%，而維持性血液透析(MHD)病人的患病率則上升為30.9%～95.0%[4]，73.8%～92.1%的MHD病人存在口渴癥狀[5-6]。口渴是一種激起人飲水欲望的主觀癥狀[7]，通常采用自我陳述的方式進行評估。癥狀管理理論指出，癥狀評估包含頻率、持續時間、強度和痛苦程度4個維度[8]。以往研究主要集中在口渴強度方面，針對血液透析病人口渴痛苦及口腔干燥相關研究較少。本研究運用調查量表對MHD病人口渴痛苦及口腔干燥狀況及影響因素進行調查，旨在為臨床護理人員針對性干預提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年2月—2021年4月隨機抽取江蘇省常州市某三級甲等綜合醫院血液凈化中心收治的維持性血液透析病人123例。納入標準:①年齡18歲～85歲；②透析齡大于3個月且病情穩定；③同意參加調查研究。排除標準:①精神疾病，認知障礙；②腫瘤及嚴重心、肺器官衰竭病人；③干燥綜合征、影響進食或營養吸收的嚴重消化道疾病。

1.2 工具及方法

1.2.1 中文版口渴痛苦量表(Thirst Distress Scale，TDS) TDS量表是2002年Welch[9]編制的用于測量MHD病人口渴痛苦程度的量表，且在美國、土耳其MHD病人中使用顯示具有良好的信效度[10]。該量表是在口渴感內涵的基礎上開發，是最早評估血液透析病人口干、口渴感的量表。刁齊翔等[11]將TDS量表漢化，在遵循翻譯后量表與源量表對等性的原則下，對量表條目的語義表達、語言習慣及文化含義等進行修正，形成中文版TDS修訂版本，各條目水平的內容效度指數為0.83～1.00。量表水平的平均內容效度指數為0.95； Cronbach′s α系數為0.825，重測組內相關系數為0.86。由此顯示中文版TDS量表具有良好的信度和效度，可以作為維持性血液透析病人口渴痛苦程度的評估工具。中文版TDS量表共有7個條目，包括口渴感的頻率、持續時間和身心痛苦程度。采用 Likert 5級評分法，“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”，分別對應1～5分，量表總得分為7～35分，得分越高表示病人口渴痛苦程度越重。

1.2.2 口腔干燥量表(Xerostomia Inventory，XI) XI量表是Thomson等[12]研制，用于測量口腔干燥癥狀，共包括11條項目，每個項目回答選項“從來沒有”“很少”“偶爾”“時常”“經常”，分別計1～5分。每項得分相加即為 XI 量表總評分，最低為11分，即無口腔干燥，最高為55分，即口腔非常干燥。

1.2.3 數字評分表(Numerical Rating Scale，NRS)[13]該量表是在視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)和Huskisson[14]疼痛評估方法基礎上構建的單維度測量工具，NRS和VAS有較高相關性，相關系數為0.77～0.91，重測信度為0.67～0.85，是臨床研究及實踐中疼痛、口渴感、呼吸困難等主觀癥狀的常用評估工具之一[15]。評估時將一條直線平均分為10份，每個點用0～10共11個數字標記，代表不同的口渴程度，0分為無口渴感覺，10分為劇烈口渴，病人根據自己的口渴程度進行評分。

1.2.4 透析口渴量表(Dialysis Thirst Inventory，DTI) DTI由Bots等[16]研制，包括5個條目，內容包括血液透析前有口渴、血液透析時有口渴、血液透析后有口渴、白天有口渴、晚上有口渴5個方面，使用Likert 5級評分，選項包含“從不”“幾乎沒有”“偶爾”“時常”“經常”，分別計1～5分，總分5～25分。該量表的Cronbach′s α系數為0.870，各條目與量表的相關系數為0.769，具有良好的信度和效度[17]。

1.2.5 質量控制 由統一的調查員向病人說明研究目的，在征得其同意后進行調查，問卷由調查員以詢問方式現場填寫，當場回收。共發放調查表130份，回收123份。回收率為94.6%。

2 結果

2.1 一般資料 共調查123例，男80例，女43例；年齡20～80(55.13±13.48)歲；透析齡0.5～24(6.77±5.08)年；文化程度：小學及以下12例，初中51例，高中43例，專科及以上17例；居住狀態：獨居5例，與家人一起109例，與照顧者一起9例；有吸煙史40例，無吸煙史83例；有飲酒史21例，無飲酒史102例；有糖尿病26例，無糖尿病97例。

2.2 口渴痛苦和口腔干燥程度 本研究中口渴痛苦得分7～30(23.39±4.98)分，量表Cronbach′s α系數0.826；口腔干燥得分13～55(26.94±7.81)分，量表Cronbach′s Alpha 0.832，均處于較高水平。

2.3 口渴強度和透析口渴程度 本研究中口渴強度得分0～10(4.70±2.33)分；透析口渴得分5～25(13.92±3.64)分，量表Cronbach′s α系數0.668；Pearson 相關性分析顯示兩者存在正相關(r=0.511，P<0.05)。

2.4 口渴痛苦單因素分析 血液透析病人口渴痛苦單因素分析見表1。由表1可見，血液透析病人口渴痛苦得分在不同性別、年齡、透析齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、殘尿量及使用唾液刺激物方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 血液透析病人口渴痛苦單因素分析 單位:分

2.5 口渴痛苦影響因素的線性回歸分析 以口渴痛苦得分為因變量，以年齡、透析時間、是否糖尿病(1是，2否)、透析前收縮壓、透析前舒張壓、透析前尿素、BMI和口腔干燥為自變量，進行線性回歸分析，回歸模型r=0.605，R2=0.366，F=8.217，P<0.001。糖尿病、透析收縮壓、透析前舒張壓、口腔干燥是血液透析病人口渴痛苦的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 血液透析病人口渴痛苦影響因素的線性回歸分析

2.6 口渴程度影響因素的線性回歸分析 以口渴程度得分為因變量，以年齡、透析時間、口服藥物(1抗高血壓藥，2抗組胺藥，3抗抑郁藥，4鈣片磷結合劑)、是否糖尿病(1是，2否)、透析前收縮壓、透析前舒張壓、透析前尿素、BMI、透析口渴、口渴痛苦和口腔干燥為自變量，進行線性回歸分析，回歸模型r=0.707，R2=0.500，F=4.808，P<0.001。年齡、殘尿量、口服藥物、透析前舒張壓、口渴痛苦和透析口渴是血液透析病人口渴程度的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 血液透析病人口渴程度影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 血液透析病人口渴程度較高，護理人員應重視其高危因素 本研究中123例病人存在較高水平的口渴強度，多元線性回歸分析表明年齡、殘尿量、口服藥物、透析前舒張壓、口渴痛苦和透析口渴是血液透析病人口渴程度的危險因素。隨著年齡的增長，人體的水分含量隨之減少，口渴中樞功能也隨之減退，故老年人較年輕人口渴強度低，口渴發生率會隨之降低，該結果與國外相關報告一致[18]。血液透析病人殘尿量越多，飲食中水分限制要求較低，口渴程度不明顯，與劉國香等[19]研究結果一致。本研究中口服藥物主要為降壓藥、降磷、降甲狀旁腺激素藥物，相關研究顯示，常用降壓藥中血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑會增加病人血清鈉濃度，使口渴感加重[20-21]。磷結合劑及降甲狀旁腺激素藥物易引起惡心、嘔吐等胃腸道不適，引起病人口渴程度增加。

本研究中合并糖尿病26例(21.1%)，病人高血糖導致血漿滲透壓升高，易引起口渴癥狀，并且糖尿病病人常伴有唾液腺功能障礙，導致口渴感更明顯，口渴痛苦程度增加。俞潔等[22]研究顯示，糖尿病病人的口渴癥狀明顯，唾液腺分泌較正常人減少的觀點相一致。終末期腎衰竭病人血液透析可引起腎動脈灌注壓下降，刺激腎素分泌增加，使RAS系統活性升高，使得外周血管阻力增加血壓升高，同時還作用于下丘腦口渴中樞使口渴感加重。這與李阿敏等[23]研究中表明的透析前收縮壓高的MHD病人口渴發生率高結論相一致。因此，護理人員應重視病人口渴程度評估，并且分析引起口渴的相關因素，可以有效指導病人盡量減少危險因素，減輕口渴癥狀從而較好地控制過多水分攝入以減少并發癥的發生、保證透析的充分性從而改善血液透析病人的生活質量。

3.2 口腔干燥易導致病人口渴痛苦，護理人員可采取綜合干預 有研究顯示32.9%～76.4%的血液透析病人存在口腔干燥[24]。本研究結果顯示123例病人存在較高水平的口腔干燥情況，并且口腔干燥程度與口渴痛苦呈正相關。口腔干燥時唾液分泌量減少，口渴感與唾液量呈負相關，隨著口腔干燥程度的增加，口渴感隨之增加，血液透析病人由于水分限制的要求，使得口渴痛苦增加。該結果與有關研究[25-26]提示唾液量減少導致口渴感增加的結論一致。通過對口腔干燥的干預，可以有效減輕口渴痛苦，同時減少透析間期體重增長。護理人員除了對病人透析間期控水進行宣教，還應該教會病人如何計算每天鈉攝入量，告知常見食物及調味品中鈉的含量，調整食物的烹飪方式，減少外出聚餐。血液透析治療中可以根據病人具體情況進行個性化調鈉透析[27]，延長透析時間、增加透析頻率[28]等綜合干預的方法來緩解血液透析病人口腔干燥。還有研究表明，使用人工唾液噴霧、烏梅噴霧[29]、咀嚼口香糖[30]可以減輕維持性透析病人的口腔干燥情況。

3.3 血液透析病人存在口渴痛苦，可采用心理行為干預方法 本研究中發現血液透析病人存在較高的口渴痛苦，口渴不能及時得到緩解，控水依從性低。控制液體攝入需要病人有堅強的意志力，需要較長時間進行飲食及生活行為習慣的改變，多數病人認為控制液體攝入是其生活中最艱難的部分[31]。口渴痛苦常導致病人不加限制的飲水，透析間期體重增長過多，引起容量超負荷，在接受透析治療中由于超濾量過多導致有效循環血量銳減，病人無法耐受引起低血容量性休克，增加心、腦血管并發癥和死亡風險[32]。傳統健康教育主要把相關知識介紹給病人，病人雖然掌握知識，但行為改變不明顯，液體控制依從性較差[31]。以往研究采用心理干預方法，將厭惡療法用于糖尿病病人的飲食治療依從性中，認為厭惡療法可有效提高糖尿病病人飲食治療依從性，有利于糖尿病病人的代謝控制[33]。牛洪艷等[34]研究發現血液透析病人通過利用心力衰竭、水腫相關圖片及視頻，結合想象性厭惡刺激進行干預，可以減少病人的心理渴求，減輕口渴痛苦。因此，對存在口渴痛苦的MHD病人，護理人員可運用心理行為干預方法，鼓勵病人表達口渴、口腔干燥給自己帶來的問題，加強水分攝入過多造成的危害教育以及觀看水分攝入過多致各臟器、組織尤其心臟變化的相關圖片或視頻，加強對相關并發癥危害的認識，從而建立良好的控水行為習慣。