跟腱斷裂切開修復術后切口感染的影響因素與病原菌分析

位付濤，趙 磊，謝素麗，王黎鋒，焦文倉，王 珂

聯勤保障部隊第988醫院骨科，鄭州 450007

跟腱斷裂是常見的運動損傷，多集中在30～40歲，且以男性為主[1]。跟腱斷裂嚴重影響患者的踝關節運動功能，需要及時治療，方式包括非手術治療與手術治療。前瞻性研究顯示，手術與非手術治療相比可較早取得功能恢復并具有較低的再斷裂率[2]，而非手術治療同樣伴有較高的并發癥風險[3]。因此對于運動要求高或需要早期恢復踝關節活動功能的患者多選擇手術治療。在手術方法的選擇上，由于術后跟腱再斷裂率低且術后患者重返運動的效果較好，切開修復被認為是治療跟腱斷裂的首選方法。

由于開放手術需要在跟腱處作皮膚切口，切口相關并發癥的發生率較高，例如切口粘連、開裂，較重并發癥包括切口感染及深部感染[4]。通常認為跟腱斷裂切開修復的切口愈合問題與患者年齡、吸煙、長期使用激素等因素相關。盡管跟腱斷裂的手術技術取得了極大進步，但切口感染問題仍時有發生。切口感染會不可避免地帶來二次手術，增加住院時間，增添經濟負擔等不利因素。因此，分析跟腱斷裂切開修復的切口感染危險因素以及感染的病原學特點對于臨床治療仍然具有指導意義。本研究回顧性分析2013年1月—2017年12月聯勤保障部隊第988醫院骨科收治的102例跟腱斷裂患者，對跟腱斷裂術后切口感染患者與未感染患者進行比較，總結發生切口感染的易感因素以及病原學特點，為臨床治療提供參考依據。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)確診為急性跟腱斷裂并選擇手術治療，患側在初次手術前無炎癥表現；(2)手術方式選擇切開縫合術; (3) 因跟腱斷裂術后切口感染入院行二次手術治療，滿足《醫院感染診斷標準(試行)》[5]。排除標準：(1)嚴重心肺疾病；(2)年齡<18歲。

本組共132例患者，排除13例缺少臨床資料及17例失去臨床隨訪的患者，最終共納入102例進入研究。根據是否發生切口感染分為感染組與非感染組。感染組16例，男性13例，女性3例；年齡21～74歲，平均41.4歲；合并系統性紅斑狼瘡1例，合并類風濕性關節炎1例。非感染組86例，男性79例，女性7例；年齡18～68歲，平均36.0歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經聯勤保障部隊第988醫院醫學倫理委員會批準(NO.988202108),患者知情同意因回顧性研究性質免除。

2方法

比較兩組患者初次跟腱斷裂的傷口狀態和患者的吸煙、飲酒、激素用藥史情況。參考既往文獻報道的影響因素[6-7]，記錄患者入院血糖、尿酸水平以及體質量指數(BMI)；記錄初次跟腱斷裂是否為開放性跟腱斷裂、初次手術切口的長度、初次手術結束至切口出現愈合不良癥狀的時間。總結發生切口感染患者的切口皮膚表現、切口分泌物細菌培養結果與藥敏試驗結果。參考既往研究采用的致傷機制分類方法[8]，將患者初次受傷原因分為開放性損傷和閉合性損傷。既往研究提示跟腱斷裂的發生與季節存在一定相關性[9]，為了評估患者切口感染的發生是否與受傷的季節有關聯，將3～5月定義為春季，6～8月定義為夏季，9～11月定義為秋季，12～次年2月定義為冬季，記錄患者初次跟腱斷裂發生時所處在的季節并在兩組間進行比較。

3統計學分析

結 果

1一般資料比較

感染組吸煙患者的數量顯著高于非感染組(P=0.017)。感染組患者有8例(50.0%)為開放性損傷，而非感染組為3例(3.5%)，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組患者BMI、飲酒情況、手術切口長度以及患者的血糖、尿酸水平方面差異無統計學意義 (P>0.05)。受傷季節方面，有48例(47.1%)發生在春季，35例(34.3%)發生在秋季，另有8例(7.8%)發生在夏季和11例(10.1%)發生在冬季。非感染患者在春季發生跟腱斷裂的例數多于感染組(P=0.013)。見表1。

表1 跟腱斷裂術后感染的潛在危險因素

組別飲酒有無傷口類型開放性閉合性受傷季節春夏秋冬切口長度(cm)血糖(mmol/L)感染組(n=16)4(25.0)12(75.0)8(50.0)8(50.0)3 (18.7)2 (12.5)5 (31.3)6 (37.5)6.50±1.324.86±0.21非感染組(n=86)28(32.6)58(67.4)3(3.5)83(96.5)45 (52.3)6 (7.0)30 (34.9)5 (5.8)7.05±1.205.05±0.47χ2/ t值0.35825.6916.1040.0620.07910.977-1.651-1.329P值0.550#<0.001#0.013#0.804&0.779#0.001&0.102?0.187?

2切口感染特點

16例感染組傷口分泌物培養提示有5例(31.3%)為金黃色葡萄球菌，7例(43.8%)傷口分泌物培養陰性，2例(12.5%)提示為銅綠假單胞菌，1例(6.2%)提示為路鄧葡萄球菌，1例(6.2%)為糞腸球菌。在感染組內，開放傷患者有1例為金黃色葡萄球菌感染，7例為其他菌種；閉合性損傷患者4例為金黃色葡萄球菌感染，4例為其他菌種，兩種受傷類型患者感染金黃色葡萄球菌比較差異無統計學意義(P=0.282)。患者從初次手術至出現切口感染表現的時間平均18.9d(3～67d)。住院時間比較，感染金黃色葡萄球菌的患者二次治療住院時間平均31.4d(21～37d)，而感染其他病原菌為17.2d(10～22d)，提示感染金黃色葡萄球菌會顯著增加患者的住院時間。跟腱術中破壞情況，金黃色葡萄球菌感染術中表現為跟腱及周圍軟組織大量炎性組織，伴有水腫、積血；銅綠假單胞菌感染表現為跟腱及周圍軟組織大量壞死，呈膿液狀；路鄧葡萄球菌表現為跟腱炎性壞死伴大量咖啡色膿性液體；糞腸球菌感染術中表現為跟腱炎性壞死，無明顯滲出液體。培養陰性的患者術中表現包括炎性水腫、組織壞死，伴或不伴有積血。在抗生素使用上，感染組患者在入院行清創縫合手術前經驗性使用頭孢唑啉鈉，當藥敏結果報告后選擇敏感抗生素治療。見表2。

3切口感染的多因素分析

本組16例切口感染患者中吸煙者有8例(50.0%)， 86例切口未感染患者中有16例(18.6%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.748，P=0.017)。同時，在切口感染患者中有8例(50.0%)為開放性損傷，而切口未感染患者中僅有3例(3.5%)。Logistic 回歸結果提示吸煙(OR=9.616,95%CI:1.725～53.600)以及開放性損傷(OR=53.589,95%CI:7.502～382.788)與跟腱斷裂術后發生切口感染有關(P<0.05)。見表3。

表2 感染患者的切口臨床表現及病原學匯總

表3 跟腱斷裂術后發生切口感染的多因素Logistic回歸分析

討 論

跟腱斷裂作為一種常見運動損傷，接受手術治療的患者也在逐年增多[10]。手術治療是跟腱斷裂的首選方式，主要包括切開縫合修復、小切口修復和經皮修復。切開縫合修復具有較低的再斷裂率，修復后跟腱具有更強的力量，更大的耐力，但切口并發癥較為常見[11-12]。為減少切口并發癥，小切口修復與經皮修復技術因其微創性而在臨床得到逐步推廣[13-15]。小切口的優勢在于微創并且可直視肌腱斷端，而經皮手術無法直視跟腱斷端，對醫師的手術操作提出了更高的要求。在手術方式的選擇上，切開手術更傾向用于治療年輕且運動需求更高的患者，是臨床上常用且可靠的手術方式。

切口愈合問題是跟腱斷裂切開縫合術后的常見并發癥。跟腱斷裂術后切口感染發病率約12.5%[4]，通常認為影響傷口愈合的因素包括吸煙、糖尿病、激素使用等[16-17]。本研究感染組與非感染組在血糖、尿酸、BMI等方面差異無統計學意義P>0.05),通過多因素回歸分析發現吸煙和開放性跟腱斷裂是切開治療術后發生跟腱切口感染的主要影響因素(P<0.05)。Hussien等[8]在總結大樣本患者術后30d內的并發癥也得出了同樣的結論。說明術前傷口狀態尤其需要重視，同時本研究提示患者從初次手術至出現切口感染表現的時間平均18.9d，超過了跟腱斷裂患者的一般住院時間，在出院前存在遺漏潛在感染的風險。病原學分析提示在感染組患者中，金黃色葡萄球菌感染的患者主要是閉合性損傷。因此臨床治療過程中對于開放性跟腱斷裂尤其要加強清創處理，手術操作也需要更加精細。由于跟腱的外層不是肌腱鞘，而是由網狀結締組織和彈性纖維組成的腱旁組織，手術修復時腱旁組織應與皮下組織和皮膚一起作為全層皮瓣的一部分，以避免血管供應中斷；手術切口通常選擇后內側切口，可保護血供并避免穿鞋對切口的刺激；術中需要避免縫合過緊影響血供；延長拆線時間直至切口愈合良好可減少切口開裂的發生。此外，圍手術期的抗感染治療也值得重視。

有效控制并減少切口感染并發癥有助于提升手術質量，圍術期合理使用抗生素是減少切口感染的重要環節。本研究總結了切口感染患者的傷口分泌物微生物培養結果以及藥敏試驗結果。結果提示金黃色葡萄球菌仍然是跟腱斷裂術后切口感染的主要病原菌，其切口表現主要為皮膚破潰伴淡血性分泌物，藥敏試驗提示主要針對四環素和青霉素G耐藥。銅綠假單胞菌感染和路鄧葡萄球菌感染也具有比較典型的切口表現以及術中表現，有助于醫師對患者進行初步判斷。金黃色葡萄球菌感染相比于其他病原菌增加了更多的住院時間。確診術后切口感染后，應及時進行抗感染治療，避免進展為跟腱組織感染。本研究有7例切口感染細菌培養結果為陰性，切口滲出液表現多樣，包括清亮、膿性和淡血性。筆者科室在藥敏結果報告前，經驗性使用頭孢唑林鈉，可有效控制切口感染。既往研究表明，骨外科手術后切口感染的病原菌革蘭陽性菌多于革蘭陰性菌[18-19]。頭孢唑林鈉作為一代頭孢菌素，抗菌譜廣且對革蘭陽性球菌具有良好的抗菌活性。研究表明采用頭孢唑林鈉作為骨科手術的預防性使用抗生素療效良好且有效降低患者術后的炎癥因子水平[20]。在藥敏結果報告后，及時調整為敏感抗生素并使用2～4周，隨訪表明可有效控制切口感染。近期一項研究更詳細地報道了抗生素的使用療程：對于淺表感染應用2周；對于深部感染需應用6周，給藥方法為靜脈應用2周、口服4周[21]。此外，對發生跟腱斷裂的季節進行分析顯示，感染組患者的跟腱斷裂多發生在秋季(31.3%)和冬季(37.5%)，非感染組患者跟腱斷裂多發生在春季(52.3%)和秋季(34.9%)，提示環境溫度降低對傷口愈合存在負面影響，值得臨床醫師注意。本研究采用回歸分析總結了切口感染的危險因素，同時詳細對病原菌臨床特點進行了總結，為臨床醫師在藥敏結果回報前經驗性選擇抗生素進行抗感染治療提供了實用具體的臨床參考依據。

本研究也存在以下不足：首先是樣本量較少，由于發生跟腱斷裂術后感染的發病率較低，收集的患者人數較少，有待于多中心、大樣本的研究作更廣泛的總結。同時本研究為回顧性研究，缺少將切開手術與小切口手術、經皮手術方式術后的切口感染進行病原學比較。以上不足有待于進一步研究。

綜上所述，本研究發現跟腱斷裂術后切口感染多發生在冬季，吸煙及開放性損傷是切口感染的危險因素。切口感染的病原菌以金黃色葡萄球菌為主，比較特征性的臨床表現是血性滲出；銅綠假單胞菌感染和路鄧葡萄球感染也具有比較典型的切口表現以及術中表現。在選擇跟腱斷裂切開縫合時需要綜合考慮患者的致傷機制、受傷季節從而加強圍手術期預防感染處理，縮短患者治療時間，降低患者的經濟負擔。

作者貢獻聲明：位付濤：研究設計，撰寫文章、數據分析；趙磊、謝素麗：數據收集和統計分析；王黎鋒、焦文倉：資料收集；王珂：指導課題設計、實施，文章審核