羅銓教授治療鼻后滴漏綜合征的經驗

王振邦 張俐

摘要：隨著現在人們生活方式和自然環境的改變，鼻后滴漏綜合征發病率越來越高，鼻后滴漏綜合征引起的難治性頑固性咳嗽往往不能得到重視。作為全國第二批名老中醫羅銓教授的學術繼承人張俐主任，跟隨羅老學習多年，結合自己的臨床實踐，將羅老治療鼻后滴漏綜合征的經驗進行總結。通過運用通鼻消涕藥，病證結合，中西醫醫理匯通，中西醫藥理互參，四大方面詮釋羅老50年來治療鼻后滴漏綜合征的臨床經驗。

關鍵詞：鼻后滴漏綜合征;羅銓;名醫經驗

中圖分類號：R276.1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0001-03

鼻后滴漏綜合征是引起頑固難治性咳嗽的重要原因之一，但因為其發病隱匿，容易誤診為肺和支氣管疾病引起的咳嗽，造成大量鎮咳藥物和激素藥物的濫用。導致患者病程長，病情反復，遷延不愈。羅老認為本病要重視改善鼻竅內環境，立足以通鼻消涕藥為基礎，根據四時氣候感邪的不同和患者個人體質的差異，分為風寒，風熱，表虛，風燥不同證型：主要治法是在通鼻消涕基礎上采取發散風寒，宣肺止咳;清熱疏風，化痰止咳;固表止咳;疏風清肺，潤燥止咳等治法。

1通鼻消涕藥的運用

《內經》認為，“肺主鼻，鼻為肺之竅”，意思是鼻子是呼吸之氣出入的門戶。鼻竅作為孔竅器官，以通為用。鼻竅暢通，呼吸之氣出入順暢。反之如果鼻竅不通，呼吸不利，清濁不分，導致炎癥反應物的產生和堆積，久而久之發展成鼻炎，誘發鼻后滴漏綜合征。所以羅老在治療過程中重視通竅消涕，在每個證型的方劑中都加入了蒼耳子、辛夷花、藿香、薄荷四味藥。蒼耳子歸肺經，溫和舒達，味辛散風是一個通鼻竅的專藥。辛夷花性溫味辛、歸肺、胃經。因它辛散溫通、芳香走竄、上行頭面、善通鼻竅，為治鼻淵要藥。薄荷辛涼，辛以發散、涼以清熱，善疏上焦風熱，清利頭目。藿香芳香化濕，通過氣味芳香之性開通鼻竅。四味藥聯合運用來改善鼻腔內環境，疏通氣機，作為羅老治療鼻后滴漏綜合征用的基礎藥對。

2病證結合

2.1風寒證發病多因外感風寒之邪，邪犯肺衛，導致肺竅不利，肺失宣降發為咳嗽。患者咳嗽聲重，痰液稀薄色白，或鼻流清涕，舌淡苔薄白，脈弦。羅老治療此證時多采用“發散風寒，宣肺止咳”之法，常用“荊防敗毒散”化裁。主要由荊芥、防風、白芷、細辛、蘇葉、前胡、桔梗、杏仁、甘草組成。

2.2風熱證此證多因外感風熱之邪，導致肺失清肅發為咳嗽。患者咳聲頻劇，痰液粘稠色黃，常伴鼻流黃綠濁涕。苔薄黃，脈弦數。羅老認為“風熱犯肺，治以辛涼”，選用“桑菊飲”化裁，主要由桑葉、菊花、桔梗、杏仁、蘆根、甘草組成。熱邪犯肺，灼傷肺陰，佐助藏青果，玄參來滋陰潤肺，清熱生津。

2.3表虛證患者體虛，正氣不足，邪氣久客，則病情纏綿不愈，其主要表現為：反復咳嗽，痰清稀，色白，咳聲少氣無力，每因受涼感寒加重。對于此證，羅老強調顧護正氣，用“玉屏風散”化裁。把原方中黃芪的用量加至30 g，增強機體免疫能力，再加一味蘇葉。

2.4燥邪犯肺肺喜潤惡燥，燥邪犯肺，易傷津液，肺失滋潤，清肅失職，發為咳嗽。當在晚秋感受燥邪，往往帶有近冬的寒氣，多為涼燥。多見咽癢咳嗽、痰白而稀，羅老注重“輕宣涼燥，理肺化痰”，采用“杏蘇散”化裁。而初秋感受燥邪，往往帶有夏暑的余熱，多為溫燥。常見干咳少痰，痰黏難咯，咽干口燥，應當“疏風清熱，潤燥止咳”。羅老選用“桑杏湯”化裁。燥邪犯肺，無論溫涼，患者都有咽癢的癥狀，所以羅老在方劑中加入刺蒺藜來祛風止癢。

3中西醫醫理匯通

鼻后滴漏綜合征（PNDs）是指因鼻腔和鼻竇的變態反應性或非變態反應性引起炎癥，炎癥部位的分泌物經鼻腔向后倒流，進入堆積于口咽部位，刺激而引起以咳嗽和咽異物感。對于該綜合征導致的咳嗽，臨床中多數觀點認為是患者鼻腔、鼻竇等部位發生炎癥反應后，對位于鼻部、咽喉部位的咳嗽傳感器產生了刺激性，進而使其發生于下呼吸道炎癥相似的反應。此外，當發生綜合征后，鼻或鼻竇中產生的過多分泌物向后滴入到咽喉部位，對位于咽喉部位的咳嗽傳入神經產生了物理性刺激，進而導致咳嗽的發生[1]。羅老認為本病的治療應治病求本，從鼻論治，治療配合生理性海水清洗鼻腔，減少鼻腔內分泌物，改善鼻腔內環境。

4中西醫藥理互參

西醫在治療鼻后滴漏綜合征的方案中，多使用抗菌藥物、抗組胺藥物、糖皮質激素等一些抗炎免疫抑制劑，主要的治療原則是：抗感染，改善鼻塞，使竇口開放，促進引流，減輕和控制炎癥。羅老在治療鼻后滴漏綜合征時同樣重視疏通鼻竅，改善鼻腔內環境，強調通鼻消涕藥的使用，其使用的藥物發揮抗過敏作用大部分是通過拮抗組胺，抗過敏。實驗證明[2]系統溶媒和水提醇沉的方法對蒼耳子提取，進行抗致敏豚鼠回腸肌過敏性收縮反應和磷酸組胺對豚鼠過敏休克實驗，結果表明蒼耳子70%乙醇提取物是抗過敏的有效部位。其抗過敏作用機制可通過穩定肥大細胞膜，抑制細胞內鈣離子（Ca2+）攝入和環磷酸腺苷（cAMP）含量增加有關。現代醫學研究表明[3]：辛夷具有較好的抗炎作用，其作用機制是其對白細胞介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、磷脂酶A2（PLA2）以及前列腺素E2（PGE2）、組胺等炎癥介質的產生均有較好的抑制作用。辛夷中含有多種有效成分具有明顯的抗過敏作用，臨床用來治療變應性鼻炎。也有研究顯示，辛夷單藥能夠減輕肥大細胞釋放組胺，發揮明顯的抗炎、抗過敏作用。藥理研究證實[4]：廣藿香甲醇提取物增加抗氧化酶的活性、降低丙二醛的含量以及調節環氧化酶-2（COX-2）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）這些炎癥介質而發揮抗炎鎮痛作用。廣藿香醇的體內外抗炎活性較強，可有效抑制脂多糖刺激的巨噬細胞RAW264.7細胞炎癥反應。廣藿香揮發油具有抗細菌、抗真菌，有明顯的止咳、化痰、抗炎、鎮痛作用。研究表明[5]：薄荷醇的刺激作用導致器官產生新的分泌，使稠厚的黏液易于排出。薄荷水對早期急性炎癥的充血水腫過程有明顯抑制作用。中藥抗過敏較西藥具有多層次、多靶點的特點，表現在過敏介質理論的多個環節上，能夠在抑制免疫球蛋白E（IgE）產生、保護和穩定靶細胞膜對抗過敏介質、中和變應原等多個環節起作用，且毒副反應較少[6]。生理性海水為天然海水提取液，具有生理濃度的Na CL和p H值，能夠改善鼻腔的內環境;含有微量的礦物質和海水微量元素，包括銅、錳、鋅、銀等，這些微量元素在抵抗鼻腔非特異性炎癥中具有一定作用。長期使用可改善鼻腔內容物的流變特性，經過對細菌蛋白的脫水作用達到殺菌目的，可增強機體免疫功能，調節體內激素水平，使Ig E恢復正常。促進黏液纖毛的廓清作用，使鼻腔的纖毛上皮功能正常化，對鼻腔菌群具有滅菌和抑菌作用，刺激鼻腔巨噬細胞的反應能力，促進吞噬因子增加及吞噬活性增強[7]。

5典型病案

5.1病案1王某，女，43歲，個體，2018年11月5日就診。2個月前因不慎受涼感冒誘發發熱，咳嗽頻作，干咳少痰，咽癢，到當地醫院就診，予靜脈點滴頭孢哌酮，發熱消退，咳嗽未緩解，行胸部CT檢查無特殊異常，鼻咽鏡檢查：黏膜紅腫充血，黏液附著，咽部紅腫充血，故前來尋求中醫治療。癥見：咳嗽頻作，夜晚較甚，干咳少痰，痰黃稠，咽癢，咽部有漿糊黏著咽喉的感覺，口干喜飲，二便調，舌紅，苔黃少津，脈細數。中醫診斷為咳嗽（溫燥證），治療應當以“疏風清熱，潤燥止咳”，選用“桑杏湯”加減，配合生理性海水清洗鼻腔。藥用：桑葉15 g，杏仁15 g，梔子15 g，南沙參15 g，麥冬15 g，玄參30 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，刺蒺藜15 g，蒼耳子15 g，辛夷花15 g，藿香10 g，薄荷15 g，甘草10 g。服藥3劑后咳嗽減輕，發作次數減少，繼續上方服藥3劑后，病瘥。

按：患者為中年女性，由于外感風燥之邪，燥邪犯肺，肺失宣降發為咳嗽。故選疏風清熱，潤燥止咳之法，方選桑杏湯加減。以蒼耳子、辛夷花、藿香、薄荷為開竅的基礎方，選用桑葉疏散肺熱為君藥，梔子清熱解毒歸心、肺三焦經，為臣藥。患者咳嗽時間較長，久咳損傷肺絡，加之燥邪損傷陰液加入南沙參，麥冬，玄參以滋陰潤肺，加具有解痙平喘、抗過敏、抗組胺的蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物，中西藥理互參;全方共奏疏風清熱止咳之功，故諸癥除。

5.2病案2王某，男，70歲，退休，2018年12月12日出診。有糖尿病、高血壓病史10年，素體虛弱，每當氣候變化容易感冒。一月前因不慎外感，咳嗽頻作到當地醫院就診。鼻咽鏡檢查：黏膜輕微紅腫充血，診斷慢性支氣管炎并肺部感染，給予抗菌素、糖皮質激素類藥物和支氣管擴張劑等治療咳嗽稍減輕，纏綿難愈，影響生活質量，故前來尋求中醫治療。癥見：咳嗽頻作，痰清稀，色白，咳聲少氣無力，時有鼻塞流清涕，清晨時尤甚，自汗，倦怠乏力。 舌淡紅，苔薄白，脈細弱。治療應當“益氣固表，宣肺通竅”，選用“玉屏風散”加減，配合生理性海水清洗鼻腔。藥用：黃芪30 g，防風15 g，白術15 g，蘇葉15 g，荊芥15 g，桔梗10 g，蒼耳子15 g，辛夷花15 g，藿香15 g，薄荷15 g，甘草10 g。服藥4劑后咳嗽減輕，發作次數減少，繼續上方服藥3劑后，病瘥。

按：患者為老年男性，有糖尿病、高血壓病史數余年，由于年老體弱，正氣不足，不能驅邪于外，脾肺氣虛，易感邪發為咳嗽。故選疏風固表止咳之法，方選玉屏風散加減。同樣以蒼耳子、辛夷花、藿香、薄荷為開竅為基礎方，加重黃芪用量顧護衛氣，輔以荊芥、防風祛風解表，再加白術，以健脾化痰，中西藥理互參;全方共奏疏風固表止咳之功，故諸癥除。

6小結

鼻后滴漏綜合征引起的咳嗽頑固難治，西醫對治療鼻后滴漏綜合征的副作用較多，多用抗菌素、抗組胺藥、糖皮質激素等，療效不理想。羅老治病求本，重視病因病機，衷中參西、中西醫藥理匯通;中西醫藥理互參，病證結合，能取得滿意療效。

參考文獻：

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