結構化護理團隊干預對急診失血性休克病人急救效率、預后的影響

毛 麗，劉姍姍，張 迪

失血性休克是因失血導致血容量不足、機體缺氧、代謝異常及組織血液灌注不足等多種因素共同作用下引起的機體臟器功能障礙現(xiàn)象，為急診科常見危急重癥[1]。近年來，隨社會交通與建筑業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故、自然災害與工程事故等所致的嚴重性創(chuàng)傷事件是導致失血性休克發(fā)生率居高不下的主要因素。創(chuàng)傷后失血性休克病情危急、復雜且發(fā)展迅速，可引起病人體內重要臟器供血不足，威脅病人生命健康，因此有效、準確且連貫的急救措施對降低病人并發(fā)癥與病死率，挽救病人生命具有重要意義。常規(guī)急救模式常伴有分工不明確、職責分配不合理以及團隊協(xié)作配合度低下等現(xiàn)象，增加病情延誤、病情加重或惡化風險，嚴重影響病人治療效果與預后[2]。結構化護理團隊干預目的是通過優(yōu)化整合護理資源，充分發(fā)揮個體特長，以團隊協(xié)作形式排除并解決治療期間多種隱患和問題，來保障救治效率[3]。有關研究表明，該模式可使管理團隊分工更為明確，有助于護理風險早期識別與處理，降低救治期間不良事件風險，促進疾病預后[4]。為探究其臨床應用效果，本研究將結構化護理團隊干預模式應用于急診失血性休克病人中，觀察對其急救效率、并發(fā)癥發(fā)生率及預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月本院急診科收治的失血性休克病人90例作為研究對象，納入標準:年齡≥18歲；符合失血性休克相關診斷標準[5]；發(fā)病至入院時間<48 h；病人家屬或法定監(jiān)護人知情本次研究，并簽訂知情同意書。排除標準:伴有心、肝、腎等重要器官功能不全或血液疾病者；伴有精神障礙或認知障礙者；發(fā)生呼吸、心搏驟停者；院前死亡及中途轉院者。選取2019年1月—2021年1月本院急診科收治的失血性休克病人90例為研究對象，將2019年1月—2020年1月45例病人設為對照組，將2020年1月—2021年1月45例病人設為觀察組，觀察組中男21例，女24例；年齡31～59(44.69±2.37)歲；病程2～8(3.71±0.46)h；損傷部位:顱腦損傷17例，胸腹損傷15例，骨折損傷13例；休克指數(shù):18例<1.0，14例1.0～1.5，13例>1.5。對照組中男23例，女22例；年齡33～60(45.52±4.91)歲；病程2～7.4(3.56±0.59)h；損傷部位:顱腦損傷18例，胸腹損傷13例，骨折損傷14例；休克指數(shù):17例<1.0，16例1.0～1.5，12例>1.5。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)急救護理措施，包括入院后常規(guī)檢查、生命體征監(jiān)測、保持氣道通暢、吸氧與補液治療、氣管插管、吸痰、專科會診等。觀察組在此基礎上實施結構化護理團隊干預，具體流程見圖1。

圖1 結構化護理團隊干預流程

1.2.1 成立結構化護理團隊 針對急診科日常工作排班制度分別成立3個結構化護理團隊，各團隊成員包含創(chuàng)傷護士、急診科醫(yī)生、分診護士、循環(huán)護士、呼吸護士各1人，完善組內成員配合度，明確成員工作職責(見表1)，通過科室內學習、講座等方式定期組織護理人員進行專業(yè)培訓，掌握急診創(chuàng)傷以及失血性休克病人的護理要點和技巧、并發(fā)癥預防、呼吸道管理，觀看操作技能視頻、操作示范及注意事項，要求小組人員掌握急救過程中可能出現(xiàn)的不良事件與應對措施，通過反復訓練、示范演練加強成員相關儀器使用方式與注意事項，培訓結束后經臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該團隊。各團隊輪流交替值班，交接班時將自身職位與工作內容通過卡片形式注明，并詳細告知病人護理內容及監(jiān)測重點，確保各團隊間工作效率。

表1 結構化護理團隊成員標準與職責

1.2.2 結構化團隊護理的應用

1.2.2.1 階段一(分診護士) 病人抵達急診室后由分診護士根據(jù)休克指數(shù)[6]與創(chuàng)傷指數(shù)評分法(TI)[7]從病人損傷部位、癥狀、出血情況、脈搏血壓、呼吸狀態(tài)、循環(huán)及意識狀態(tài)等各指標進行快速評估。其中TI分數(shù)范圍在5～37分，0～9分為輕度損傷，TI分數(shù)在10～16分為重度傷，17～20分為嚴重傷，其死亡率可達50%，21～28分為極其嚴重損傷，若TI≥29分則大概80%左右的病人將在7 d內死亡，TI總分越高，則表明病人的傷情越嚴重。休克指數(shù)計算方法為脈搏與收縮壓的比值，正常值為0.5～0.7，低于0.5提示無休克，休克指數(shù)1.0～1.5提示有休克，>1.5提示嚴重休克。評估完成后對其快速分級，并立即啟動結構化團隊護理干預，實現(xiàn)多學科協(xié)作性搶救。

1.2.2.2 階段二(綜合性急救) ①評估:團隊成員到達后各司其職，要求參與護士在4 min內完成對病人傷情初次評估，其中創(chuàng)傷護士負責評估病人脊柱損傷、肢體暴露部位及面積、出血情況以及神經系統(tǒng)(肢體活動、昏迷程度、對光反應等)；呼吸護士負責病人氣道與呼吸情況的評估；循環(huán)護士負責病人膚色、脈搏、血壓、尿量及血管充盈時間的評估。②處理:評估工作結束后將報告快速匯總并上報急救醫(yī)生，共同擬定搶救方案。創(chuàng)傷護士負責病人活動性出血情況的監(jiān)測，出血部位的評估與止血操作，多發(fā)性損傷者包扎，腹腔損傷者器官損傷癥狀觀察與配血工作；呼吸護士負責病人口鼻腔與呼吸道分泌物、血塊、嘔吐物等清除，口咽通氣管放置與給氧，呼吸困難者氣管插管或切開工作、血氣胸監(jiān)測及胸腔穿刺引流工作；循環(huán)護士負責病人靜脈通路的建立與液體補充，動脈壓監(jiān)測、血容量補充，收縮壓正常值的維持[不低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；輔助血常規(guī)、凝血功能、血液配型、病毒抗體檢測等工作。搶救過程、用藥時間、特殊急救措施的提醒等內容由分診護士詳細記錄，病情穩(wěn)定后向醫(yī)生匯報搶救情況，并做好科室人員協(xié)調、檢查、住院等事項的安排。

1.2.2.3 預見性護理 ①結構化團隊成員應保持相應藥品、器械均處于備用狀態(tài)，以減少不必要的延誤時間，確保救治的及時性。②加強院內銜接工作，及時通過電話或微信等通信設備告知急診醫(yī)生并開啟創(chuàng)傷中心綠色通道，救治期間合理限制液體復蘇使用，密切監(jiān)測并發(fā)癥指證，觀察皮膚黏膜情況并預防性使用抗菌藥物防止感染的發(fā)生。③留置導尿管，以利于觀察腎臟微循環(huán)灌注情況，并監(jiān)測尿量情況，若尿量≤30 mL/h，則提示休克早期的發(fā)生，應加強病情監(jiān)測與處理。

1.2.2.4 靈活性激勵制度 建立薪酬分配體系，以按崗分薪、按工作量分薪、按服務質量分薪為原則，制訂全新績效計劃，根據(jù)護士崗位工作量、個人能力與辛勞程度制定不同的薪酬標準，并由護理部制定護理獨立考核細則。考核指標涵蓋工作數(shù)量、時間、難度、質量與病人滿意度，急救處理能力、團隊合作能力、危急管理意識等，遵循客觀、量化、可比性、可操作性、系統(tǒng)性原則。使其增強自身的專業(yè)素養(yǎng)與護理技巧，調動護士工作積極自主性，促進自身護理工作的持續(xù)性發(fā)展，保障臨床護理服務質量。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組病人急診搶救時間、分診時間、休克糾正時間、液體復蘇達標時間及住院時間。②統(tǒng)計兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率，包含急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[8]、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[9]、急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)[10]。③統(tǒng)計兩組病人救治結果，包含搶救成功率及預后療效2個部分，其中預后療效以治療后28 d作為觀察節(jié)點。痊愈為意識清楚，各項生化指標均正常或接近正常值；有效為治療后仍昏迷不醒或伴有意識障礙，各項生化指標偏離正常值；死亡為治療過程中病人死亡[11]。

2 結果

表2 兩組病人急救效率比較

表3 兩組病人發(fā)生并發(fā)癥情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人救治結果比較 單位:例(%)

3 討論

失血性休克是因有效循環(huán)血量驟降，以急性缺血/缺氧為特征，引起重要器官組織灌流不足而致的臨床綜合征，為創(chuàng)傷性病人常見并發(fā)癥。有研究表明，大部分病人病情復雜且發(fā)展迅速，在機體病理損傷的同時將引起一系列復雜的全身性應激反應，導致機體生理紊亂，若搶救不及時將增加機體繼發(fā)性感染、臟器衰竭等嚴重并發(fā)癥。因此針對該癥特點，臨床救治工作中多以先搶救后診斷為原則，以最短時間進行傷情評估和救治，以提高病人生存概率。然而，在實際臨床急救工作中，由于急救人員職責不明、分工不合理及搶救儀器準備不當，導致急救慌、忙、亂現(xiàn)象頻發(fā)，一定程度上影響救治效率與質量。因此，如何完善急救流程，在短時間內實施有效的護理，提高臨床救治速度，降低救護期間潛在風險，使急救由被動型轉變?yōu)橹鲃有耘c預見性尤為重要。結構化護理團隊是以醫(yī)護人員行為主體為基礎的疾病救治管理模式，通過充分利用和安排急救人力資源，明確個人職責及團隊的協(xié)作能力，強化醫(yī)護人員間的合作能力與自身素養(yǎng)以及完善一體化急救設備和流程的建立，來保障搶救流程的無縫鏈接以及救治工作的有條不紊，多項研究表明該模式對病人后期治療和預后均具有積極臨床價值[11-12]。

隨著醫(yī)學發(fā)展和病人康復要求的提高，在救治過程中提高救治效率與強度，為病人降低致殘率和死亡率成為臨床共同目標，而傳統(tǒng)救護模式，會因護士輪班頻率快，新老搭配不固定，使得搶救水平參差不齊影響急救效率[13]。本研究結構化護理團隊干預后，結果顯示，觀察組急診搶救時間、分診時間、休克糾正時間、液體復蘇達標時間及住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，表明該模式能顯著提高整體急救效率。其原因為:結構化團隊干預通過組建多部門、多技術及多人員的救護團隊，且經多形式培訓后，團隊成員專業(yè)技能與診斷、處理疾病能力得到有效提升，為后續(xù)救治工作提供保障。護理期間該團隊以“急”為特征，通過制定規(guī)范化的急救流程，明確各成員護理責任，合理分配救護工作，實現(xiàn)多項目、多部位檢查的同時進行，有效規(guī)避傳統(tǒng)救護流程中就診時間長、雜亂無章且銜接不到位等問題，進而顯著縮短病人就診-治療時間，提高整體救治效率[14]。

ARDS、MODS、ARF為創(chuàng)傷失血性休克病人最常見且嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生后將加劇病人病情變化，且病死率顯著上升。本研究結構化護理團隊干預后結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，其原因為:該模式以病人為中心，以減少護理風險，降低病人創(chuàng)傷后并發(fā)癥風險，改善病人預后為目標，發(fā)揮團隊合作優(yōu)勢，采用護理與醫(yī)生診治、多方位的救護操作同步進行制度，使搶救時間最小化，搶救過程最優(yōu)化，可極大程度為病人獲取救治時間，減少不良事件的發(fā)生情況。同時實施三班全天候診制度，打破各科室內部建制壁壘，提高人員一體化合作效率，有利于對病人病情變化和治療效果及時評估，實現(xiàn)無縫隙護理與診治目標，對提高急診救治效率與救治效果起到重要作用。另有學者指出，對病人除進行相關性治療外，結合以往經驗來預判病人病情發(fā)展中可能出現(xiàn)的情況，并制定護理與重點防護措施，對存在和潛在護理問題及時發(fā)現(xiàn)并解決，也可有效改善病人康復效果和預后[15]。為此本研究結構化護理團隊通過對病人進行預見性病情處理和病情相關的防護措施，為急救環(huán)節(jié)和流程流暢快速完成提供保障，最大程度為病人爭取搶救時間，減少意外及不良事件發(fā)生風險，提升病人救治體驗與效果，改善病人預后。結果顯示，觀察組搶救成功率顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組痊愈率顯著高于對照組、死亡率顯著低于對照組(P<0.05)，此結果與既往研究相符。

綜上所述，結構化護理團隊干預可彌補常規(guī)急救模式的局限性和薄弱點，使管理團隊分工更為明確，通過整合優(yōu)化各急救人員專項技能與協(xié)調度，為病人提供高效、快速且優(yōu)質的護理服務，能有效提升嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人的救治質量，有助于縮短救治時間、提升搶救效果，并降低搶救過程中相關并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人預后。