超聲引導下股神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯在股骨頸骨折患者鎮痛中的應用效果

王佳帝，張曉敏

（南通大學附屬醫院麻醉手術科，江蘇 南通 226001）

股骨頸骨折為常見的骨折類型，多因車禍、撞擊所致，可引起關節軟骨、韌帶或半月板損傷。全髖關節置換術是治療股骨頸骨折的常用方法，多被用于老年患者，術后關節功能恢復效果較為理想，但易受麻醉效果影響，可引起局部腦組織損傷，破壞機體腦氧代謝，從而出現術后譫妄、認知功能障礙等常見的并發癥，延長患者住院時間，影響患者患肢的早期康復訓練[1]。超聲引導下神經阻滯是一種較為新型的麻醉方法，具有阻滯點準確、麻醉藥物用量少的優點，但具體的阻滯部位不同，其麻醉效果亦有不同[2]。目前超聲引導下股神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯均已應用于全髖關節置換術治療的股骨頸骨折患者中，其中傳統體表解剖定位的股神經由于操作簡單，理論上一次穿刺即可同時阻滯股外側皮神經、股神經及閉孔神經，常被用于治療膝部術后疼痛；而近年來，髂筋膜間隙阻滯便攜超聲逐漸被運用于臨床，相關研究提出，其穿刺點遠離神經、血管，理論上更為安全[3]。鑒于此，本研究通過對比超聲引導下股神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯對行全髖關節置換術股骨頸骨折患者的麻醉效果，并探討其對患者疼痛與認知功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南通大學附屬醫院2019年3月至2021年3月收治的60例股骨頸骨折患者的臨床資料，根據不同的阻滯方式將其分成A組（28例）和B組（32例）。A組患者中男性15例，女性13例；年齡60～75歲，平均（68.41±6.47）歲；發病至入院時間1～9 d，平均（3.08±0.12） d。B組患者中男性17例，女性15例；年齡60～75歲，平均（68.48±6.15）歲；發病至入院時間1～8 d，平均（3.12±0.14） d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《成人股骨頸骨折診治指南》[4]中的相關診斷標準者；美國麻醉醫師協會（ASA）評分[5]Ⅰ ～ Ⅱ級者；均為單側患病者；均行全髖關節置換術治療者；無超聲引導神經阻滯禁忌證者。排除標準：有酒精或藥物依賴者；患有腦卒中或其他影響認知功能疾病者；穿刺部位感染者；有凝血功能障礙或長期使用抗凝劑者。本研究已經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方法兩組患者均接受全髖關節置換術治療，手術和麻醉操作由同一手術團隊完成。A組患者接受超聲引導下股神經阻滯，入室后患者取仰臥位行超聲引導下股神經阻滯，選擇患者腹股溝韌帶下方2 cm處水平放置超聲探頭，其長軸與大腿縱軸垂直，清晰顯示髂恥弓筋膜處由內向外排列的股靜脈 -?股動脈和股神經的聲像，采用平面內技術由大腿外側皮膚進針，采用20G靜脈注射套管針，經縫匠肌至髂腰肌表面股神經處，回吸無血后注入少量0.9%氯化鈉溶液，觀察擴散情況，然后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140766，規格：10 mL∶20 mg）20 mL。待神經阻滯完全起效后面罩給氧并建立靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20067464，規格：500 mL/袋）300～500 mL，以0.3 mg/kg體質量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 mL∶20 mg）、0.2 mg/kg體質量注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20171002，規格：5 mg/支）、0.5 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20205068，規格：2 mL∶10 μg）、0.04 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 mL∶2 mg）麻醉誘導后，進行氣管插管，以0.05 mg/(kg·min)丙泊酚乳狀注射液（Fresenius Kabi Austria Gmbh，注冊證號J20171057，規格：50 mL∶1 g）、0.15 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg/支）進行麻醉維持，持續泵注至術畢，維持患者生命體征平穩。B組患者接受超聲引導下髂筋膜間隙阻滯。入室后患者取仰臥位行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，將超聲探頭沿腹股溝褶皺處放置，選擇患者髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3交界處向尾端旁開1～2 cm進針，采用平面內技術，使用20G穿刺針，當針尖穿過髂筋膜后回吸無血并注入少量0.9%氯化鈉溶液，觀察擴散情況，然后給予0.375%羅哌卡因20 mL，待神經阻滯完全起效后采用與A組同樣的方法進行全麻誘導與維持。

1.3 觀察指標①血流動力學。分別于麻醉誘導后5 min（T1）和麻醉蘇醒時（T2）采用心電監護儀監測兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）水平。②阻滯時間。統計兩組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯完善時間。③視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]。分別于術前及術后12、24 h采用VAS評分評定兩組患者疼痛情況，分值范圍0～10分，分值越高，痛感越強。④患肢制動關節屈曲角度。分別于術后1、2、3 d測量兩組患者患肢制動關節屈曲角度。⑤認知功能。分別于術前與術后1、7 d使用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）[7]進行評定，指標包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計算力（5分）、回憶力（3分）、語言能力（9分），最高30分，27～30分認知功能正常；＜27分為認知功能障礙。

1.4 統計學方法使用SPSS 21.00統計軟件分析數據，計量資料以(±s?)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學與T1時比較，T2時兩組患者SBP、DBP、HR均顯著升高，但兩組患者各時間點SBP、DBP、HR水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學比較(?±s?)

表1 兩組患者血流動力學比較(?±s?)

注：與T1比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T1 T2 T1 T2 T1 T2 A 組 28 114.58±3.58 134.71±8.74* 65.58±2.01 79.81±4.65* 70.87±2.65 90.91±3.51*B 組 32 114.74±3.51 134.59±8.71* 65.84±2.06 79.62±4.26* 70.84±2.61 90.47±3.59*t值 0.175 0.053 0.493 0.165 0.044 0.479 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 阻滯時間兩組患者感覺阻滯起效、完善時間與運動阻滯起效、完善時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者阻滯時間比較(?±s??, min)

表2 兩組患者阻滯時間比較(?±s??, min)

運動阻滯起效時間組別 例數 感覺阻滯起效時間感覺阻滯完善時間運動阻滯完善時間A 組 28 2.06±0.21 7.51±2.14 3.82±1.05 12.07±2.08 B 組 32 2.04±0.24 7.40±2.13 3.77±1.07 12.05±2.02 t值 0.341 0.199 0.182 0.038 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 VAS評分與術前比，術后12～24 h兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，且B組顯著低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s??, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s??, 分)

注：與術前比，#P＜0.05；與術后12 h比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術前 術后12 h 術后24 h A 組 28 6.59±0.23 5.58±1.02# 4.01±0.77#△B 組 32 6.51±0.21 4.69±1.06# 2.09±0.71#△t值 1.408 3.302 10.046 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 關節屈曲角度與術后1 d比，術后2～3 d兩組患者關節屈曲角度均呈逐漸升高趨勢，且術后1～3 d B組顯著高于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者關節屈曲角度比較 (?±s??, °)

表4 兩組患者關節屈曲角度比較 (?±s??, °)

注：與術后1 d比，▲P＜0.05；與術后2 d比，□P＜0.05。

組別 例數 術后1 d 術后2 d 術后3 d A組 28 64.08±3.06 71.17±2.51▲ 82.98±3.06▲□B 組 32 68.39±3.04 78.28±2.57▲ 88.69±3.01▲□t值 5.462 10.808 7.274 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 認知功能 與術前比，術后1、7 d兩組患者認知功能評分均呈先下降后升高趨勢，但B組患者顯著高于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者認知功能比較(?±s??, 分)

表5 兩組患者認知功能比較(?±s??, 分)

注：與術前比，#P＜0.05；與術后1 d比，▲P＜0.05。

組別 例數 術前 術后1 d 術后7 d A 組 28 29.57±0.24 23.38±1.34#27.07±1.18#▲B 組 32 29.51±0.22 25.71±1.32#28.98±1.14#▲t值 1.010 6.773 6.370 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

全髖關節置換術是臨床治療股骨頸骨折的常見方法，但手術畢竟為創傷性操作，且股骨頸骨折多為老年患者，由于其體質與合并基礎疾病的因素，外加手術疼痛刺激可導致其機體血流動力學的異常波動，加大手術風險，因此，手術時需嚴格選取麻醉方案[8]。傳統麻醉方式主要是椎管內麻醉，雖然其可有效起到鎮痛效果，但可阻滯交感神經，對血流動力學影響大，同時圍術期內的抗凝措施易導致其手術過程中發生出血現象，限制了其應用范圍[9]。

超聲引導下股神經阻滯中平面進針法能較好地保護股神經，在超聲引導輔助下，臨床醫師可清楚地識別穿刺針、導管的位置及穿刺處周圍組織的解剖結構、局麻藥注入后擴散情況等；但可能會出現置管困難、不能持續阻滯等問題，影響麻醉效果等[10-11]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯因具有阻滯面廣、容易控制阻滯效果等優點，可以將麻醉藥物直接注射到神經干叢，暫時阻斷神經的傳導功能且該技術操作簡單，解剖位置容易確定，有利于提升股外側皮神經、閉孔神經阻滯情況；同時，也能保證股神經的阻滯成功率，安全、可靠[12-13]。本研究結果中，兩組患者各時間點SBP、DBP、HR水平及感覺阻滯起效、完善時間與運動阻滯起效、完善時間比較，差異均無統計學意義，提示股神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯均可在不影響機體血流動力學的情況下，有效達到阻滯效果，療效一致。

研究表明，疼痛處理的關鍵區域前扣帶回皮層被認為是認知功能和運動過程的執行控制區域，因此疼痛與術后認知功能關系密切[14]。術后12～24 h B組患者VAS評分均顯著低于A組，且術后1～3 d B組患者關節屈曲角度及術后1、7 d認知功能評分均顯著高于A組，則表明相較于超聲引導下股神經阻滯，采用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯鎮痛效果更好，能夠減輕對認知功能的損害，從而利于全膝關節置換術術后患者盡早行康復鍛煉，改善其關節屈曲角度。這可能是由于，髂筋膜間隙分布在髂腰肌和髂筋膜間，而股神經、股外側皮神經及閉孔神經位于其下方，于其后注射麻醉藥物可經髂筋膜間隙擴散，對股神經、股外側皮神經、閉孔神經均能發揮阻滯作用，從而加強了鎮痛效果，保護了中樞神經功能，進而減輕麻醉中的應激反應對認知功能的損害，利于術后早期進行康復訓練，改善關節功能[15]。

綜上，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯與股神經阻滯均可起到快速阻滯的效果，且對全膝關節置換術患者術中血流動力學影響較小，但相較于股神經阻滯，髂筋膜間隙阻滯鎮痛效果更好，能夠減輕對患者認知功能的損害，有利于術后盡早行康復鍛煉，改善患者關節屈曲角度。但本研究樣本量小，且尚缺乏兩種阻滯方式對感覺、運動神經阻滯有效率的觀察，仍需臨床進一步深入探究。