奧曲肽聯(lián)合精細(xì)化護理干預(yù)在肝硬化合并上消化道出血中的臨床應(yīng)用研究

曾媛媛，許瑞榮

（廣東省第二人民醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510317）

肝硬化發(fā)展至晚期的常見合并疾病為上消化道出血，該病起病急且危重，臨床上患者會出現(xiàn)肝性昏迷甚至休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床常規(guī)對癥治療包括調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)紊亂、增加血容等，但改善出血癥狀效果并不明顯，奧美拉唑為肝硬化合并上消化道出血的基礎(chǔ)用藥，可通過減少胃酸的分泌，間接控制上消化道出血，短期應(yīng)用有較好的療效，但停藥后會引起胃酸分泌增加，降低治療效果[1]。奧曲肽是一種人工合成的生長抑素八肽環(huán)狀化合物，生長抑素為14肽，對其中的6個肽進行了刪減，增加了藥物的持續(xù)時間，其藥理作用與生長抑素相似，可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，改善胃黏膜血液供應(yīng)，也可通過降低門靜脈壓發(fā)揮止血作用[2-3]。精細(xì)化護理干預(yù)為臨床護理理念與實踐進步的產(chǎn)物，能提高各項護理服務(wù)的質(zhì)量，確保住院期間患者的生命安全，對患者提出的問題耐心講解，增加患者對護理人員的信任，在消化性潰瘍致上消化道出血患者中有良好的應(yīng)用價值[4]。因此，本研究旨在分析奧曲肽聯(lián)合精細(xì)化護理干預(yù)對肝硬化合并上消化道出血患者血清膽堿酯酶（CHE）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年5月于廣東省第二人民醫(yī)院進行治療的肝硬化合并上消化道出血患者84例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42例。對照組患者中男性25例，女性17例；年齡31～77歲，平均（44.52±7.05）歲；肝硬化病程2～12年，平均（5.41±1.67）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～29 kg/m2，平均（23.62±1.37） kg/m2；Child 分級[5]：A 級 21 例，B 級 21例。觀察組患者中男性22例，女性20例；年齡32～75歲，平均（45.02±7.01）歲；肝硬化病程2～11年，平均（5.23±1.56）年；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.30±1.18） kg/m2；Child分級：A級 23例，B 級 19例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有嘔血或黑便等癥狀者；初次發(fā)生上消化道出血者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他肝膽疾病如膽道結(jié)石者；既往有肝膽手術(shù)史者；凝血功能障礙者；消化性潰瘍、穿孔等原因引起的消化道出血者；合并惡性腫瘤者；神經(jīng)、精神疾病者；哺乳期或妊娠期婦女等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法予以兩組患者常規(guī)（擴容、輸血、控制血壓、維持水和電解質(zhì)平衡等）治療。對照組患者取40 mg注射用奧美拉唑鈉（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056142，規(guī)格：40 mg/支）溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/12 h，直至止血后2～3 d結(jié)束。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上取醋酸奧曲肽注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，注冊證號H20150364，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）0.1 mg溶于20 mL的葡萄糖注射液中緩慢靜脈注射，然后以25 μg/h速度持續(xù)靜脈泵入，直至止血后2～3 d結(jié)束。若發(fā)現(xiàn)患者病情嚴(yán)重，血紅蛋白水平低于70 g/L時進行輸血。

1.2.2 精細(xì)化護理兩組患者治療期間均接受精細(xì)化護理干預(yù)。①醫(yī)護儀表：醫(yī)護人員均注意穿著整齊，談吐親切自然，執(zhí)行治療與護理操作時動作嫻熟，盡量小幅度操作。②環(huán)境干預(yù)：護理人員確保環(huán)境干凈、整潔，通風(fēng)，溫度、光線均適宜，每日消毒，合理擺放器械，降低醫(yī)院環(huán)境對患者產(chǎn)生的不良刺激，并控制探視人數(shù)。③輸液干預(yù)：向患者講解輸液注意事項，嚴(yán)禁自行調(diào)節(jié)滴速，在輸液期間，護理人員提高病房巡視頻次，觀察患者輸液反應(yīng)，同時密切關(guān)注輸液患者生命體征變化、輸液部位癥狀等。④心理干預(yù)：針對肝硬化并上消化道出血癥狀較為嚴(yán)重、心理應(yīng)激性較強的患者，應(yīng)及時與患者溝通，解答患者疑惑，給予安慰鼓勵，消除患者內(nèi)心壓力，減少不良情緒，進而提高患者治療依從性，降低其心理負(fù)擔(dān)。⑤飲食干預(yù)：因患者處于出血期，需注意飲食干預(yù)，應(yīng)多以清淡飲食為主，不吃過熱的食物，過熱的食物會導(dǎo)致胃黏膜血管出現(xiàn)擴張。進入穩(wěn)定期后，可轉(zhuǎn)為易消化的半流質(zhì)食物，能夠減輕腸胃的負(fù)擔(dān)，促進食物的消化，避免因為腸胃出現(xiàn)過重負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)消化道出血加重的情況，此外多食用果蔬，以確保患者大便的通暢。⑥健康指導(dǎo)干預(yù)：臨床可以對患者采取一對一的健康指導(dǎo)，對患者詳細(xì)講解消化性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血發(fā)生與發(fā)展，以及治療方法、致病因素、注意事項等，使患者對自身的病情進一步了解。⑦出院干預(yù)：患者出院前，叮囑患者不要有大喜、大悲等情緒的波動，適當(dāng)休息，避免勞累，飲食需清淡，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效與死亡率。治療2 d后根據(jù)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]將療效分為顯效：患者嘔血、黑便等癥狀消失，血壓、心率恢復(fù)正常，經(jīng)檢查胃液中無血性液體；有效：患者嘔血與便血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓、心率相對平穩(wěn)，經(jīng)檢查胃液中無血性液體；無效：患者嘔血、黑便等癥狀加重，血壓、心率不平穩(wěn)，經(jīng)檢查胃液中可見血性液體。總有效率=顯效率+有效率。同時統(tǒng)計兩組患者治療期間死亡情況。②臨床指標(biāo)。比較兩組患者止血時間、住院時間、輸血量、治療2 d后再出血情況等臨床指標(biāo)。③血清細(xì)胞因子。于治療前與止血后2～3 d采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清CHE、SOD、MDA水平。④不良反應(yīng)。比較兩組患者治療期間胸悶、心悸、血壓升高、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s?)表示，組間比較分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與死亡率觀察組患者臨床總有效率高于對照組，死亡率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。本研究中排除死亡病例后進行后續(xù)的數(shù)據(jù)分析。

表1 兩組患者臨床療效與死亡率比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo)觀察組患者止血時間、住院時間均短于對照組，輸血量少于對照組，治療2 d后再出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 血清細(xì)胞因子與治療前比，止血后2～3 d兩組患者血清CHE、SOD水平均升高，而血清MDA水平均降低，且觀察組患者血清CHE、SOD水平均高于對照組，血清MDA水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清細(xì)胞因子比較(?±s?)

表3 兩組患者血清細(xì)胞因子比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。CHE：膽堿酯酶；SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) CHE(U/L) SOD(U/mL) MDA(nmol/mL)治療前 止血后2～3 d 治療前 止血后2～3 d 治療前 止血后2～3 d對照組 34 3 228.65±446.41 5 428.16±534.39* 23.06±4.57 33.14±4.32* 65.76±4.07 29.73±3.87*觀察組 41 3 140.73±457.35 6 929.43±544.54* 22.97±4.65 41.31±4.58* 64.64±4.76 23.82±3.78*t值 0.838 11.986 0.084 7.890 1.082 6.668 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（9.76%）低于對照組（29.41%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

肝硬化患者多存在肝臟門靜脈高壓的情況，可導(dǎo)致上消化出血，臨床表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、嘔血、便血等，嚴(yán)重威脅患者生命健康，增加患者心理負(fù)擔(dān)，同時也增加了護理工作的難度。奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑，是肝硬化合并上消化道出血常規(guī)治療藥物，可達(dá)到保護消化道潰瘍面、穩(wěn)定血痂，提高止血率的效果，但對病情較為嚴(yán)重的患者出血控制效果較差，且發(fā)揮止血作用所需時間較長[7-8]。

奧曲肽止血作用時間長且更持久，該藥可通過抑制腎素血管緊張素 -?醛固酮系統(tǒng)，降低門靜脈壓力與血流量，抑制血管破裂，達(dá)到止血的目的，也可直接作用于血管平滑肌，抑制血管活性肽的分泌，通過減少肝動脈血流量和肝內(nèi)血管阻力而止血[9-10]。精細(xì)化護理要求護理措施精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)，可通過環(huán)境、輸液、健康指導(dǎo)的精細(xì)化護理干預(yù)改善患者臨床癥狀，以患者需求為中心，注重護理過程中的細(xì)節(jié)，不斷提高自身技能與素質(zhì)，并在具體的護理工作中給予患者及時、細(xì)心、有效的護理干預(yù)措施，以減輕上消化道出血患者生理與心理負(fù)擔(dān)[11]。本研究中，經(jīng)治療觀察組患者臨床總有效率高于對照組；治療期間觀察組患者死亡率低于對照組，觀察組患者止血時間、住院時間短于對照組，輸血量少于對照組，治療2 d后再出血率低于對照組，提示奧曲肽聯(lián)合精細(xì)化護理干預(yù)可縮短肝硬化合并上消化道出血患者止血時間，降低再次出血率，減少輸血量，從而縮短住院時間，提高臨床療效。

肝硬化合并上消化道出血患者機體會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎、自由基代謝異常，從而誘發(fā)過氧化反應(yīng)，并導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激性損傷，進而引起患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平升高[12]。奧曲肽一方面能通過刺激肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，降低內(nèi)毒素的分泌，減輕肝硬化并上消化道出血患者機體炎癥反應(yīng)，抑制中心粒細(xì)胞聚集并釋放過氧陰離子，減輕機體氧化應(yīng)激水平；另一方面可通過促進止血，降低血小板的流失，改善肝門靜脈壓力，從而抑制患者肝臟損傷[13-14]。本研究中，治療后觀察組患者血清CHE、SOD水平均高于對照組，而血清MDA水平低于對照組；治療期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，提示奧曲肽可通過改善機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低消化系統(tǒng)損傷，進而控制患者病情發(fā)展，同時聯(lián)合精細(xì)化護理可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提升安全性。

綜上，奧曲肽聯(lián)合精細(xì)化護理干預(yù)可提高肝硬化合并上消化道出血患者的臨床療效，降低再次出血率，減少輸血量；同時，可改善機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短患者住院時間，且安全性高，建議臨床進一步推廣應(yīng)用。