危重嬰幼兒先天性心臟病急診手術治療體會

莫春镕 楊柳山 范悅

摘要：目的? 探討危重嬰幼兒先天性心臟病急診手術的適應癥及手術時機的選擇，總結急診危重嬰幼兒先天性心臟病手術及圍術期監護及治療的經驗。方法 對我院2012年1月至2015年l2月急診手術治療危重嬰幼兒先天性心臟病32例進行回顧性總結分析。結果 全組死亡2例，總病死率6.25%（2/32）。術后隨訪3～12個月，患兒體重明顯增加，心功能Ⅰ～Ⅱ級。結論 危重嬰幼兒先天性心臟病外科急診手術是安全有效的，準確的術前診斷、把握合適的手術時機、正確選擇手術方式、術中良好的心肺功能保護以及術后科學的呼吸道及胃腸道管理策略是提高手術成功率的關鍵。

關鍵詞：心臟病;先天性;危重病;急診手術

【中圖分類號】R541.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

在先天性心臟病的自然病程中，部分患兒因為心臟畸形復雜可導致嚴重低氧血癥或者因心內大量分流導致重癥肺炎、心功能不全、呼吸衰竭、喂養困難或者因其他原因使患兒病情處于急危重狀態，如不能得到及時處理將很快死亡。本文報告我院自2012年1月至2015年12月治療的32例危重先心病患兒外科急診手術的結果和經驗體會。

1 資料和方法

1.1 臨床資料? 2012年1月～2015年12月共施行嬰幼兒心臟急診手術32例，其中男23例，女9例;年齡小于1個月4例，1～6月21例，6～12月5例，1～3歲2例;體重2.5～3.0kg 5例，3.1kg～5.0kg 19例，5.1～10.0 kg 6例，10.1～20kg 2例。簡單型先心病21例，其中伴有重度肺動脈高壓9例，合并重癥肺炎14例，8例術前予機械通氣。復雜型先心病11例，其中伴有重度肺動脈高壓6例，術前合并重癥肺炎5例，嚴重低氧、酸中毒2例，3例術前予機械通氣。術前調整治療的主要措施包括：抗感染、抗心衰、擴管、呼吸機輔助呼吸和營養支持等，通過調整期治療可提高患兒的手術耐受性，改善心肺功能，控制感染，提高患兒手術成功率。病種分布見表1。

1.2 手術方法? 根據患兒病種、病情、技術水平及設備綜合考慮選擇根治手術或減狀手術。其中行根治手術30例，減狀手術2例（肺動脈瓣閉式擴張術1例，肺動脈環縮術1例）。行非體外循環手術7例，手術徑路為后外側切口;25例行體外循環手術，由正中切口完成，體外循環時間為60min～216min（115min±38.0min）。主動脈阻斷時間為29～129min（66.4min±29.4min）。體外循環病例全部采用術中常規超濾結合術后改良超濾的方法。術前準備時間0～3d;呼吸機支持時間15～307h（120.9±75.7）h，其中超過200h者4例，ICU滯留時間3～32天（15.4±8.5）d，其中超過30d者4例。21例患兒術中預防性放置腹膜透析管。

2 結果

全組死亡2例，總病死率6.25%（2/32），一例為右室肺動脈重建術后第17天死于多器官功能衰竭，一例術前合并重癥肺炎、膿毒血癥，行動脈導管結扎、肺動脈環縮術后第3天死于多器官功能衰竭。其余患兒經治療后恢復良好，順利出院，術后主要并發癥包括氣胸、肺動脈高壓危象、肺不張、急性腎功能不全、呼吸機依賴等。術后隨訪3～12個月，患兒體重明顯增加，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

3.1 完善危重先心病患兒轉診通道、急診手術綠色通道以及危重先心病救治網絡系統平臺建設

我院目前大部分危重先心病例來自外院兒科或新生兒科ICU轉送，因患兒處于危重狀態，轉送過程中隨時可能出現缺氧、痰堵、心衰、呼衰等危及患兒生命，因此轉送過程應配置經驗豐富的心臟外科醫護人員，轉送過程中盡量配備血管活性藥物及輸液泵、呼吸支持設備、心電監護設備、吸痰設備及搶救的相關設備，院間轉送應+銜接緊密，入院后即進入綠色通道快速完成術前準備。同時危重患兒先心病救治網絡系統平臺建設有利于患兒遠程會診及綜合轉診，對危重先心患兒的救治是十分重要的。

3.2? 危重先天性心臟病患兒的術前準備及治療

危重先心病患兒盡可能通過床邊無創檢查明確診斷，減少搬運。術前治療上應予積極抗心衰、抗感染、維持水電解質平衡及營養支持治療。本組病例對于術前反復呼吸道感染，肺動脈高壓，心功能衰竭的患兒，術前一天予氣管插管呼吸機輔助呼吸，我們認為這樣可以減少心臟做功，提高心肺的儲備功能，有利于術后心肺功能恢復。對于低齡低體重患兒術前可在監護室行動靜脈穿刺，減少手術日麻醉準備時間。低體重兒要特別注意監測血糖及防治低蛋白血癥。危重先心病患兒大部分存在營養不良，免疫功能低下，據文獻統計，隨月齡的增加，嬰幼兒先心病中營養不良比例高達80%[1]，因此術前可靜脈輸注適量血漿、白蛋白、球蛋白等改善營養及免疫狀態。部分患兒可能合并氣管支氣管狹窄或軟化，甚至先天性肺部發育不良，因此術前應關注胸片肺部、氣管、支氣管情況，必要時可行肺部CT、氣管、支氣管CT檢查。

3.3? 手術及體外循環管理

對于手術方式的選擇我們應綜合考慮病種、技術水平和設備，盡可能選擇一期根治術，對于無法解剖矯正的病例，盡可能達到生理性矯正， 姑息手術在解剖上相當于另一種或增加一種畸形，心臟在術后需要適應新的血流動力學變化，在這個過程中風險并不低[2]。如患兒合并重度肺動脈高壓或遠端肺血管發育不良，采用房間隔造口或保持卵圓孔開放有利于心功能的早期恢復[3]。在體外循環管理上，我們均使用膜式氧合器，減少預充量，同時在預充液中加入白蛋白，提高膠體滲透壓，研究顯示低預充量可減輕術后水負荷及炎癥反應，有利于臟器功能的保護[4]。嬰幼兒心肌的保護直接影響到術后心功能的恢復，在心臟停搏液灌注過程中要注意灌注壓不宜太高，盡量在單次灌注時間內完成手術，減少灌注次數[5]。術中肺的保護也是非常重要的，術中應盡量減少肺部打擊，為術后肺部恢復創造有利條件，我們在術中盡量避免損傷膈神經，保護兩側胸膜完整性，對于低齡低體重患兒，術中使用小兒專用呼吸機保證通氣。對于停機后循環不穩定的極危重患兒，術中預防性行腹膜透析。

3.4? 術后處理

隨著心臟外科的技術進步，心臟畸形矯治手術越來越成熟，術后在循環方面容易維持，對于嬰幼兒危重先心病，我們認為術后的監護及治療的關鍵在于呼吸道的管理和胃腸道功能的早期恢復。新生兒、小嬰兒各器官尚未發育成熟，對體外循環手術應激反應大，因此術后給予芬太尼、力月西、肌松劑聯合或交替應用，降低氣道壓，減輕心臟做功和氧耗。肺動脈高壓是影響患兒術后恢復的危險因素，可采用適當過度通氣使PaCO2維持在30～35mmHg，有條件的單位可采用早期吸入NO治療，有文獻表明術后吸入NO，肺動脈壓力下降30%，總有效率達86%[6]。對于術后心肺功能穩定者可考慮早期拔除氣管插管，拔管后我們給予經鼻高流量溫濕化給氧過渡，明顯減少二插率。對于脫機困難者應積極查找原因，排除膈肌麻痹、氣管支氣管狹窄或軟化畸形、先天性肺部發育不良等合并癥。危重先心患兒大多存在營養不良及貧血，早期拔管的患兒在拔管后6-12小時后開始逐漸經口或胃管喂養，對于嬰幼兒盡量給予母乳喂養，但應盡量避免腹脹，出現腹脹時積極查找腹脹的原因。長時間使用呼吸機的患兒應在術后48h～72h開始給予營養支持，避免呼吸肌萎縮導致脫機困難。

參考文獻：

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