超聲心動圖在二尖瓣機械瓣卡瓣診斷中的研究進展

楊勇杰

摘要：進入21世紀以來，隨著人民生活水平的不斷提高，大家對健康意識普遍的提高，生活質量也有了很大的改善，但仍有不少風濕性心臟病的人，尤其是二尖瓣狹窄的病人比較多見，他們大部分人認識該疾病對健康危害較大后都選擇積極的治療，目前該病主要治療手段還是進行人工機械瓣置換術。在過去的半個世紀期間，人工心臟瓣膜置換患者數目>400萬，預計至2025年每年進行瓣膜置換的患者將高達85萬[1]。正是因為有如此龐大的人群需要進行人工瓣膜置換術，所以術后出現機械瓣功能障礙的機率也大大的提高，而二尖瓣機械瓣卡瓣是機械瓣功能障礙其中表現之一。出現機械瓣卡瓣，患者往往病情危重，大部分情況下需要再次進行換瓣手術。超聲心動圖能早期發(fā)現并確診卡瓣可幫助臨床及時采取相應治療方案，提高二次手術成功率，改善患者預后起到非常關鍵作用[2]。

關鍵詞：二尖瓣機械瓣;超聲心動圖;卡瓣

【中圖分類號】R542.5+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

風濕性心臟病二尖瓣狹窄或者其他各種原因造成的二尖瓣狹窄或關閉不全的患者，特別是中度以上的狹窄或者脫垂者，一經檢查發(fā)現都建議手術治療。目前對二尖瓣狹窄處理主要是球囊擴張或者換瓣手術，而對于二尖瓣脫垂者則需要瓣膜整形修復或者換瓣手術。球囊擴張往往效果不理想，容易出現大量反流，瓣膜修復技術對于外科醫(yī)師的手術技巧要求很高，對于瓣膜的條件亦有嚴格的限制。因此，人工二尖瓣膜置換術仍然在瓣膜疾病的治療中占有主導地位。

人工瓣膜置換包括生物瓣和機械瓣。生物瓣指完全或主要采用生物材料所制成的人造心臟瓣膜，血流動力學狀態(tài)接近于自體瓣，抗血栓形成作用很好，多數無須終身抗凝，但耐久性差，使用期限相對較短。機械瓣是指完全使用人造材料所制成的心臟瓣膜代替品，基本結構通常由瓣架、閥體和縫環(huán)等三部分組成。機械瓣的耐疲勞性能較好，血流動力學狀態(tài)良好，但致血栓形成作用較明顯，患者術后需終身抗凝。風濕性心臟病目前在發(fā)展中國家的發(fā)病率較高，尤其是經濟狀況欠佳、氣候多變的溫帶地區(qū)，多數見于兒童和青壯年，尤以女性患者多見[3]。我們國屬于發(fā)展中國家，風濕性心臟病主要以年輕女性多見，而生物瓣一般平均壽命為10年左右，如果換生物瓣有可能需要二次甚至三次手術，對國家和個人來說不僅是經濟上的負擔，對個人來說也是疼苦和折磨，所以在我們國家主要還是以機械瓣置換居多。

側傾碟瓣和雙葉瓣為目前臨床所常用的機械瓣。側傾碟瓣在瓣環(huán)兩側面安裝有瓣柱，控制單個瓣葉的活動，瓣葉開口可達70°左右，瓣葉開放時，血流通過瓣葉兩側通過。雙葉瓣為雙半圓形瓣片，由兩片熱解碳為基本材料制成的長方形或弧形瓣片和圓形瓣座組成，瓣片開放時可達80°左右，幾乎與血流平行，屬于中心血流型結構[3]。瓣片活動比較自如，活動時橫跨弧度小于側傾碟瓣，有利于促進心室快速充盈，血流動力學狀態(tài)較其他機械瓣好，已經得到廣泛應用。

隨著二尖瓣機械瓣置換術的開展越來越多，術后并發(fā)癥也隨之增多，以卡瓣及瓣周漏最為常見，嚴重影響人工瓣膜的穩(wěn)定性[4]。心臟瓣膜置換術后患者發(fā)生卡瓣是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥。當此類患者需再次行非心臟手術時，該并發(fā)癥發(fā)生風險顯著增加[5]。因此，對二尖瓣瓣膜置換術后進行有效的監(jiān)測勢在必行。雖然CT檢查可以評價人工機械瓣的功能[6]，但是由于其放射性輻射缺點，使其無法成為臨床應用的常規(guī)檢查工具，超聲心動圖對人工機械瓣的評價仍然為臨床首選[7]。

二尖瓣機械瓣卡瓣顧名思義是瓣葉開放受限，血流通過受阻，是人造心臟瓣膜嚴重的功能不良。人造瓣膜卡瓣分為急性卡瓣與慢性卡瓣，急性卡瓣可出現在圍手術期內，慢性卡瓣出現在術后遠期隨訪中[3]。急性重癥卡瓣的患者，可能來不及做超聲心動圖檢查，而慢性卡瓣會出現胸悶、氣緊等心衰的臨床表現，但特異性不強，需要靠超聲心動圖檢查來發(fā)現。因此快速、準確的超聲診斷二尖瓣機械瓣卡瓣對臨床及時采取相應治療方案，提高二次手術成功率，改善患者預后起到非常關鍵的作用。急性卡瓣尤為兇險，死亡率極高，一般碟形瓣瓣片機械故障多見，但是隨著機械瓣制作工藝日益完善，臨床上大部分人工瓣為二葉式，兩個瓣葉同時發(fā)生卡瓣極少，偶發(fā)生單葉急性卡頓。慢性卡瓣臨床上則相對多見[8]。卡瓣的原因有動力性和器質性兩種，前者罕見;后者發(fā)生的原因主要包括①血管翳增生：包括周圍心內膜組織、肉芽或纖維組織的增生;②血栓形成：包括陳舊性及新鮮血栓;③贅生物形成：發(fā)生于感染性心內膜炎;④自體瓣膜殘余組織干擾[9-12] 。

據報導，二尖瓣機械瓣發(fā)生卡瓣原因較多，以血栓附著較常見[13]。而雖然血管翳增生約占全部卡瓣阻塞者11%，但有此因素參與的約占全部瓣膜失靈的46%[3] 。由此可見，造成二尖瓣卡瓣的主要的兩個原因還是血管翳增生和血栓形成。但是超聲鑒別血栓及血管翳形成存在一定困難。血栓常為活動性、中低回聲，少數機化血栓呈略高回聲，常伴發(fā)心腔內的自發(fā)顯影。血管翳形成回聲較高，其內常伴有纖維成分，較固定，活動度低，有時其與縫合環(huán)較難鑒別[14]。多層螺旋CT有助于鑒別血栓或血管翳形成，當CT值>145時，提示為血管翳形成[15]。

近年來，超聲儀器的不斷改進使得二維超聲圖像質量顯著提高。發(fā)生卡瓣時，受累及機械瓣膜活動完全或部分受限，瓣葉處于關閉、開放或半開放狀態(tài)，同時血管翳或血栓組織遮擋部分瓣口，均可出現瓣口狹窄，瓣口反流亦常見。基于以上情況，如果出現以下表現提示發(fā)生卡瓣的可能性很大。1.二維圖像：①機械瓣瓣葉活動幅度減小（瓣葉開放時與瓣環(huán)平面夾角明顯小于正常，正常單葉瓣70°左右，雙葉瓣80°左右）或固定不動;②瓣葉、瓣環(huán)增厚，表面回聲不光滑甚至有異常回聲附著。2.彩色多普勒圖像：①通過機械瓣口的血流束數量減少;②通過機械瓣口的血流束變細;③流束與瓣環(huán)平面夾角明顯小于正常;④發(fā)生中度以上瓣內反流。3.血流頻譜：①瓣口血流峰值及平均流速、壓差高于正常（二尖瓣人造機械瓣舒張期E峰值流速正常<1.9m/s，1.9～2.5m/s時可疑狹窄，≥2.5m/s明顯狹窄;壓力減半時間正常<130ms，130～200ms時可疑狹窄，>200ms時明顯狹窄）;②瓣口面積小于正常（有效瓣口面積正常≥2.0cm2，1～2cm2可疑狹窄，<1.0cm2明顯狹窄）[16]。 據此經胸超聲心動圖即可快速準確診斷卡瓣。 如果經胸超聲心動圖難以獲得滿意圖像，則需進行經食道超聲心動圖或其他影像學檢查幫助確診。當出現人工機械瓣患者不匹配時，超聲測量的人工機械瓣流速及壓差明顯升高，此時應仔細觀察瓣葉的活動情況，必要時，可通過經食管超聲心動圖，尤其是實時三維經食管超聲進一步確定瓣葉的活動度。

二尖瓣機械瓣卡瓣是人工心臟瓣膜置換術后嚴重的并發(fā)癥，臨床上考慮人工機械瓣卡瓣時，運用超聲心動圖技術，尤其是實時三維經食管超聲心動圖技術，掃查標準切面及多種非標準切面，多方位顯示心臟結構的空間立體關系;同時發(fā)揮其實時采集和同步顯示心臟三維立體圖像以及所顯示的圖像與實際心臟結構符合的優(yōu)點，有利于超聲醫(yī)師和心臟內科及心臟外科醫(yī)師的直接交流，值得進一步研究與更廣泛的臨床應用。

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