全麻術后導尿管相關膀胱刺激征防治的研究進展

李凱

摘要：導尿管相關膀胱刺激征（CRBD）屬于全麻手術患者一類較為常見的并發癥，不僅能對其身體造成傷害，還會增加護士工作負擔，甚至能引發護患糾紛。而CRBD的出現和年齡、手術類型、疼痛、機械刺激、麻醉藥物的使用以及術前焦慮等因素有著密切關系。經適當心理安撫、加強圍術期管理、合理使用鎮痛鎮靜藥、術后充分鎮痛及安撫等均能減少CRBD的出現。本文就近年來全麻術后導尿管相關膀胱刺激征防治的臨床研究進展進行分析，報道如下。

關鍵詞：全身麻醉;導尿管相關膀胱刺激征;藥物;進展

【中圖分類號】R614.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

留置導尿管是目前多數全麻手術的常規操作。為避免清醒狀態下留置導尿管給患者帶來疼痛、不適及緊張、恐懼等身心傷害，常在全麻后留置導尿管，以避免損傷膀胱，防止術后尿潴留[1]。而導尿管可能導致患者術后蘇醒期出現恥骨上區不適、灼燒感、尿急和尿痛，甚至試圖拔除導尿管，嚴重者伴有煩躁不安、躁動等，稱為導尿管相關膀胱刺激征（CRBD）[2]。術后CRBD不僅給患者心理上帶來壓力，也會影響患者術后身體康復進程。研究認為[3]，CRBD與麻醉后恢復室的術后躁動和術后譫妄有關，也是復蘇室的常見問題之一;另有研究指出[4]，年齡<50 歲、男性、開腹手術和導尿管相關疼痛是CRBD的四大高危因素，其中導尿管相關疼痛是最重要的影響因素。然而，臨床工作中，CRBD并沒有像其他術后并發癥（如術后疼痛、術后惡心嘔吐）一樣受到足夠的重視。因此本文對CRBD的可能機制及預防、治療措施作一綜述，以期減少CRBD發生率，減輕患者不適癥狀，為臨床醫師提供參考。

1? CRBD的可能機制

1.1 機械刺激

尿道外括約肌受骶段軀體神經支配，而膀胱逼尿肌和尿道內括約肌受骶段副交感神經及胸腰段交感神經雙重支配。當留置導尿管時，反復多次插入，持續刺激尿道和膀胱頸，使尿道及膀胱上皮分泌黏液增多。黏液的化學性刺激使經C型傳入纖維傳人脊髓的沖動增多，導致副交感神經節后纖維神經末梢釋放乙酰膽堿增多，乙酰膽堿激活M2型和M3型膽堿能受體，從而導致膀胱與尿道平滑肌的不自主收縮，引起患者術后CRBD[5]。

1.2 膀胱痙攣

當留置導尿時，出現氣囊注水過多、壓力過多、未插入足夠深度或用力拉扯注水后的導尿管可導致膀胱痙攣;或者當導管不通暢、尿液增多時，膀胱內壓增加，均會導致患者產生強烈的尿意和疼痛不適。

1.3 心理因素

全麻誘導后大腦皮質被抑制，脊髓排尿中樞和會陰部的神經肌肉處于抑制狀態。置入導尿管過程中患者缺乏刺激反應，蘇醒后對導尿管的刺激毫無心理準備和適應過程，加之患者可能存在疼痛閾值較低或精神緊張等情況。

2 CRBD嚴重程度分級

根據CRBD的嚴重程度分為4級：1級為無任何尿道、膀胱等不適癥狀;2級為輕度不適感，僅在被詢問時，患者會主訴尿道不適癥狀;3級為中度不適感，患者主動表述下腹憋脹感、尿道燒灼感或異物感等，尚可忍受，無行為異常;4級為重度不適感，主動表述強烈的尿急、尿痛、下腹憋脹感，難以忍受，并伴有行為異常，如四肢亂動、試圖拔掉導尿管，語言反應激烈、欲起身解小便等[6]。

3? CRBD的藥物治療

3.1 抗膽堿能藥物

留置導尿管時氣水囊對 膀胱頸及尿道內口產生壓迫，易致膀胱痙攣，患者不適感加重，有明顯排尿欲望。這一癥狀與膀胱過度活動癥類似，是M受體介導的膀胱逼尿肌不自主收縮所致。M受體拮抗劑已被成功地用于術后CRBD的預防處理。奧昔布寧和托特羅定為早期的代表藥，用來緩解麻醉恢復期CRBD， Agarwal等[7]在一項雙盲隨機對照中發現：術前1 h分別給予口服奧昔布寧5 mg和托特羅定2 mg，CRBD程度會明顯減輕。其他在減輕CRBD方面發揮作用的抗膽堿能藥物包括奧昔布寧、托特羅定、甘羅溴銨、索利那新等。需要注意的是在緩解全身麻醉恢復期CRBD癥狀時，最好于麻醉誘導前靜脈注射抗膽堿藥物，以達到最佳效果。

3.2鎮痛藥物

3.2.1 抗癲癇藥（加巴噴丁）

加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥，Yoshimura等[8]研究發現加巴噴丁對膀胱過度活動癥的治療有良好的效果，加巴噴丁開始嘗試被用來減輕麻醉恢復期的CBRD。建議用法為術前口服，研究者認為，加巴噴丁較曲馬朵有良好的“超前鎮痛”作用，術前應用會降低患者惡心嘔吐發生率。

3.2.2 布托菲諾

布托啡諾是一種κ型阿片受體激動藥及μ型阿片受體阻滯和激動藥，對呼吸抑制作用較小，表現為“封頂效應”，臨床廣泛應用于術中及術后鎮痛，并且可以舒張膀胱括約肌。袁莉莉等[9]研究曾對比布托啡諾和芬太尼對術后恢復期尿管相關躁動發生率的影響，結果發現布托啡諾組躁動發生率（10%）明顯低于芬太尼組（30%），不良反應（呼吸抑制、惡心嘔吐.術后寒戰）的發生率托啡諾組（10%）明顯低于芬太尼組（40%）。王鵬等[10]在術中應用布托啡諾時發現，布托啡諾可有效預防CRBD發生，且不產生嚴重不良反應。除此之外，布托啡諾針對小兒術后躁動，也起到良好的鎮靜作用。

3.2.3 羥考酮

羥考酮是一種從生物堿蒂巴因中提取的半合成阿片類藥物，是μ受體和 κ受體的激動藥，對于內臟痛有獨特的鎮痛作用，同時還具有抗焦慮、鎮靜、鎮咳的作用。

3.2.4 曲馬多

曲馬多屬于人工合成類非阿片中樞鎮痛藥物，能將μ受體選擇性激動，同時對中樞神經遞質產生影響，使去甲腎上腺素的重吸收減少，促進5-羥色胺釋放，起到鎮痛以及抗寒戰效果，同時通過抑制M1和 M3 毒蕈堿受體來抑制逼尿肌。有研究顯示[11]，結束手術之前應用1mg/kg的曲馬多，和對照組不用藥比較，能使CRBD出現機率從55%降低到20%。

3.2.5 非甾體類消炎鎮痛藥

近些年研究者開始嘗試將非甾體類抗炎鎮痛藥應用于緩解麻醉恢復期CRBD，收到良好的效果。此類藥物通過抑制前列腺素合成過程中所必需的環氧化酶，阻斷花生四烯酸轉變為前列腺素，從而達到減少前列腺素對平滑肌的收縮及致炎致痛的作用，常用的藥物有帕瑞昔布、氯諾昔康、丙帕他莫等。有研究表明[12]，在麻醉誘導前靜脈推注帕瑞昔布40mg能有效減少全身麻醉病人術后躁動，且降低CBRD發生率。但在應用非甾體類抗炎鎮痛藥時是否會提高患者的惡心、嘔吐發生率，目前在此方面還沒有相關的研究。

3.3 鎮靜麻醉藥

3.3.1 吸入麻醉藥

Kim等[13]發現，和其他的麻醉手段比較，吸入七氟烷麻醉患者維持麻醉CRBD出現機率顯著降低。七氟烷麻醉對中樞神經系統中各個部位存在程度不一抑制作用，因此麻醉期間雖皮質下中樞恢復到正常狀態，但部分的大腦皮質依舊處在抑制狀態，進而產生中樞局灶性的敏感化，這些功能完整性缺失能對患者有關感覺反應及處理能力產生影響，使得中樞神經的興奮性增加，進而引起躁動。當前，有關七氟醚導致誘發CRBD具體機制仍未得出統一定論。

3.3.2 氯胺酮

氯胺酮是一種苯環己哌啶的衍生物，可與多個位點相結合，通過中樞神經系統作用而抑制膀胱和尿道外括約肌的活動，降低膀胱逼尿肌收縮的幅度和持續時間，增加排尿容量閾值。誘導結束給予患者氯胺酮0. 5 mg /kg，較對照組（給予生理鹽水2 ml） 可以顯著減少蘇醒早期患者CRBD的發生率和嚴重程度[14]。

3.3.3 右美托咪定

右美托咪定屬于α2腎上腺素有關受體激動藥，其機制是通過藍斑核內的α2A 受體，產生劑量依賴性的鎮靜催眠和抗焦慮作用，有著較好鎮靜以及鎮痛效果，已被普及到ICU鎮靜以及纖支鏡檢查中，經鼻腔黏膜或者持續靜注該藥能有效減少術后躁動出現。有學者對比給予右美托咪定（ 0. 5 ug /kg靜脈滴注） 和安慰劑后術后CRBD的發生率，結果表明，右美托咪定組CRBD的發生率和嚴重程度較對照組都有顯著的統計學差異，并且右美托咪定組術后疼痛的程度更輕，鎮靜深度更深[15]。

4 討論

全麻手術患者的CRBD出現和年齡、手術類型、疼痛、術前焦慮、吸入類麻醉藥等關系密切，會給患者自身帶來傷害，影響患者家屬滿意度。因此，手術前做好充分準備工作，對患者開展心理上安慰，采取合理麻醉藥十分重要。在鎮痛藥方面，建議使用地佐辛、右美托咪定、布托啡諾以減少恢復期不良反應。同時在使用曲馬朵、非阿片類鎮痛藥、抗膽堿類藥物時要注意判斷相關不良反應，予以及時處理。總之，多種藥物、多方式聯合應用以減少病人術后恢復期的CRBD癥狀是未來臨床的發展方向，值得研究與探索，并廣泛開展。另外，目前的研究在設計上仍不夠嚴謹，如研究對象的選取、研究對象的數量、如何處理偏倚、評價標準、適用范圍等均有所欠缺，這將是以后研究者關注的方向。

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