一例慢性腎功能衰竭合并代謝性腦病患者的個案護理

王曉琴 韓茜

摘要：目的觀察血液透析加血液灌流對所致代謝腦病的臨床療效。方法使用血液灌流（HP）與血液透析（HD）兩種方法治療毒素積聚過多所致代謝性腦病患者。結論血液灌流治療代謝性腦病的療效顯著，能有效地清除血13 2-MG。

關鍵詞：慢性腎功能衰竭;癲癇;護理;血液透析

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

慢性腎功能衰竭是一種由各種原因引起的腎實質進行性損害，使體內產生的代謝產物不能排出，造成水、電解質及酸堿平衡失調，嚴重者可引起尿毒癥性腦病，出現頭痛、嗜睡甚至抽搐、意識喪失。本科收治1例慢性腎衰合并尿毒癥性腦病引起癲癇患者，現將其治療及護理體會介紹如下。

1病歷介紹

基本信息：患者，男性，62歲，居民，因“頭暈、幻視2天”于2019-09-02入院。

既往史：既往4年前有類似發作，當時診斷為低血糖癥，經短期停用胰島素后癥狀緩解。有糖尿病、高血壓10余年，近10年注射胰島素治療有“尿毒癥”病史，否認藥物過敏史。

現病史：患者2天前無明顯誘因下始出現頭暈頭昏，有幻視，自覺身體有異物纏繞，不時用手去撩開，覺迎面有樹木撲來，無視物旋轉，無黑矇感，無暈厥，無耳鳴、幻聽或者聽力下降，四肢活動自如，經安靜休息癥狀無緩解。

入科查體：體溫：36℃，呼吸：18次/分，脈搏：80次/分，血壓170/90mmHg。神志模糊，扶入病房，言語清晰，對答不切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏，伸舌不偏。跌倒/墜床評分：45分（低度危險）

內瘺評估：左前臂自體動靜脈內瘺功能良好：（1）、問：患者主訴內瘺無疼痛、出血（2）、視：內瘺無紅、腫、熱、痛、滲血、硬結、皮膚破損（3）、觸：有較明顯的震顫及搏動，血管走向清晰（4）、聽：瘺體雜音響亮震顫強度，能聽到動脈分流產生的粗糙吹風樣血管雜音。

干體重的評估：

患者干體重68kg，兩次透析間期體重增長3.5-4kg，上一次（11月3日）透析間期體重增加3.5kg，血流量230ml/min，透析過程順利。透后體重68.2kg。

抗凝劑使用的評估：

患者上一次（11月3日）透析后穿刺處無滲血，體外循環管路無殘血，至本次透析期間牙齦及口腔無出血，大便無出血，皮膚無瘀點瘀斑，近期無外傷史、手術史。

實驗室檢查：

血紅蛋白 98g/L、葡萄糖（空腹） 11.34mmol/L，尿素氮 17.15mmol/L;肌酐 772.4μmol/L;尿酸 345.5μmol/L;鉀離子 4.46mmol/l;鈉離子 138.9mmol/L;鈣離子 1.99mmol/L;磷 1.43mmol/L

頭顱MR：雙側基底節區及半卵圓中心腔隙性腦梗塞，老年腦改變，腦MRA未見異常。腦電圖輕度異常。

醫療診斷：代謝性腦病 ;CKD—G5D期;2型糖尿病;高血壓病

治療計劃：（1）清除毒素 （2）活血化瘀、改善微循環、繼前降糖、降壓、治療 （3）監測空腹、餐后血糖。

2觀察與護理

2.1 行血液灌流。這是國際上推薦的尿毒癥血液凈化方式。血液灌流原理：是將患者的血液引出體外，并經過灌流器，通過吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物，達到血液凈化目的的一種治療方法 。吸附劑類型包括：活性炭、高分子合成樹脂。本科室用的是健帆HA130灌流器，吸附材料為合成樹脂。

治療過程中護理要點：

2.1.1、血流量：一般血流量在150-250ml/min，流速越快，吸附率越低，灌流間越長;流速越慢，吸附率越高，灌流時間越短，但血流速度太慢，凝血機會相對增加，應適當提高抗凝劑的劑量。

2.1.2、時間和間隔：一般認為灌流兩小時，吸附劑表面已接近飽和，血漿清除率顯著降低，若有必要繼續HP治療，可于2小時后換用第二個灌流器。

2.1.3、過程中監測：密切觀察患者生命體征的變化;密切觀察是否有血流量不足;灌流器凝血和有無過敏反應。

2.2心理護理患者對病情的變化會產生恐懼心理和緊張情緒，故護理中應在保證患者充分休息的基礎上針對不同的心理問題進行心理疏導，讓親友陪伴患者，給予關心和支持，使之情緒穩定，積極配合治療和護理。

2.3癲癇發作時的護理發作時立即靜推安定10 mg。患者取平臥位，頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物及嘔吐物，以保持呼吸道通暢，防止窒息。口腔內放置牙墊以免舌咬傷。予大流量吸氧以改善腦缺氧。注意保護患者，防止發生意外傷害。隨時觀察患者意識狀態、抽搐部位、持續時間及抽搐后有無肢體癱瘓和大小便失禁，做好病情及用藥記錄。

2.4癲癇緩解后的護理 患者癲癇發作時伴大量出汗、尿失禁，停止后應立即清除污物，為患者擦身，更換床單衣物，保持床單位的清潔干燥。因患者全身水腫，皮膚彈性差，長期臥床應防止褥瘡的發生，宜每2 h為患者翻身1次，動作要輕緩，每日給予溫水浴，在骨突出部位加軟墊或氣圈。保持空氣新鮮，每日2次開窗通風，每次時間不少于30 rain。保持腔清潔，行口腔護理每日2次。及時采血監測電解質、尿素氮及肌酐的變化。注意觀察藥物療效及不良反應，根據病情變化調整用藥時間以達到最佳療效。

2.5血液透析后護理 透析后患者血壓偏低，宜平臥，取頭低腳高位，可予吸氧、靜脈補充生理鹽水100～200 mL。減少穿刺側肢體的活動，避免在穿刺側肢體測量血壓。注意觀察出血情況，準確記錄出入量，每日進液量應等于尿量加500 mL，兩次透析間期體質量增加不得超過5%。

3體會

代謝性腦病病因復雜，在臨床上極易誤診，鑒別診斷應注意排除低氧血癥、低血壓、代謝紊亂、中樞神經系統疾病、外周臟器衰竭及外源性藥物等干擾因素的影響，并除外腦炎、腦膿腫等顱內感染。根據患者頭顱CT結果，極易診斷為毒素過多排除不盡所致意識障礙。但除低血糖腦病外，ME一般不表現局灶性神經系統體征，該患者腦梗死的部位與意識障礙的程度及神經系統體征均不相符，排除腦血管疾病所致昏迷。該患者經認真細致的觀察及護理并配合醫生用藥，情緒穩定，病情得到控制，生存質量得到提高。

參考文獻：

[1]候凡凡.對尿毒癥毒素的新認識[J].中華腎臟病雜志，2003，19

[2]邵建蘋李學慶趙麗然柏琳? 血液透析濾過對頭孢吡肟所致代謝性腦病的臨床觀察? 中國現代醫生，2010，? 07

*通訊作者：韓茜

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