新冠肺炎疫情期間急診胸痛、卒中、創傷中心患者特征分析及應對

陸明峰, 嵇 玲

(揚州大學附屬蘇北人民醫院 急診科, 江蘇 揚州, 225001)

2021年7月27日江蘇省揚州市出現第1例感染德爾塔毒株的COVID-19患者，此后1個月全市累計報告本土確診病例570例[1]。江蘇省蘇北人民醫院(以下簡稱本院)為揚州市綜合性三甲醫院之一，醫院急診中心常年承擔本市急危重癥患者救治及各類突發公共事件的應急處置工作。近年來，胸痛、卒中、創傷等疾病的發病率居高不下，而針對上述疾病建立的胸痛中心、卒中中心、創傷中心(以下簡稱“三大中心”)顯著提高了搶救效率，保障了患者安全[2-4]。本研究分析揚州COVID-19疫情暴發期間本院急診搶救室救治的“三大中心”患者的特征變化，探討積極有效的對策，以期保障“三大中心”救治效率，并為可能出現的新的突發公共衛生事件的急診應對提供可循經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別收集2021年7月28日—8月27日(揚州COVID-2019疫情暴發期)、2019年7月28日—8月27日(無疫情期)和2020年7月28日—8月27日(疫情常態防控期)本院急診搶救室救治的“三大中心”患者信息。納入患者均由經專業培訓的預檢分診人員分診，并進入“三大中心”急診綠色通道救治，共822例，其中男551例、女271例，年齡10～95歲，平均(61.92±12.36)歲。

1.2 方法

分別統計2019、2020、2021年的7月28日—8月27日本院急診搶救室“三大中心”患者例數及其占危重患者總例數的比率，以急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分作為患者病情危重程度的評價指標，觀察疫情局部暴發時“三大中心”患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評分變化，比較主要搶救效率指標(包括急性心肌梗死患者入院至接受再灌注治療時間、缺血性腦卒中患者入院至開始靜脈溶栓時間和嚴重創傷患者術前等待時間)的變化，分析可能的變化原因，并制訂應對策略。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 不同時期急診搶救室“三大中心”搶救人次比較

2019年7月28日—8月27日(無疫情期)“三大中心”接診患者例數占急診搶救室危重患者總數的26.88%(325/1 209), 2020年7月28日—8月27日(疫情常態化防控期)、2021年7月28日—8月27日(揚州COVID-2019疫情暴發期)則分別為22.93%(313/1 365)、14.59%(184/1 261), 提示疫情暴發會引起 “三大中心”患者就診比率下降。不同時期的胸痛、嚴重創傷患者占比比較，差異有統計學意義(P<0.05), 疫情暴發期呈下降趨勢; 不同時期的腦卒中患者占比比較，差異無統計學意義(P>0.05); 對高危胸痛患者進行分類比較發現，不同時期的急性冠脈綜合征患者占比比較，差異有統計學意義(P<0.05), 而主動脈夾層、急性肺栓塞患者占比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同時期“三大中心”患者主要疾病分布情況[ n(%)]

2.2 不同時期“三大中心”危重患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評分比較

不同時期的“三大中心”危重患者中，男性均多于女性，且不同時期的性別分布情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3個時期的80歲及以上患者分別占12.62%、10.86%、18.48%, 差異有統計學意義(P<0.05), 其中疫情暴發期的高齡患者占比高于其他時期; 不同時期，“三大中心”危重患者其他年齡段分布情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同時期“三大中心”患者APACHE Ⅱ評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中疫情暴發期的患者APACHE Ⅱ評分最高。見表2。

表2 不同時期“三大中心”危重患者性別、年齡和APACHE Ⅱ評分比較

各疾病百分率指患者例數占該時期急診搶救室危重患者總例數的比率。

2.3 不同時期“三大中心”患者搶救效率指標比較

統計并比較不同時期的急性心肌梗死患者入院至接受再灌注治療(非疫情期間以急診經皮冠狀動脈介入術為主，疫情期間以靜脈溶栓治療為主)時間、缺血性腦卒中患者入院至開始靜脈溶栓時間以及嚴重創傷患者術前等待時間，結果顯示，經積極應對，2021年7月28日—8月27日(疫情暴發期)“三大中心”患者上述主要搶救效率指標與2019、2020年同期相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同時期“三大中心”患者主要搶救效率指標比較

3 討 論

作為江蘇省省級胸痛、卒中、創傷救治中心之一，本院為“三大中心”患者設置了專門的急診診療區域，并制訂專屬的診療流程和制度。針對COVOD-19合并其他危重癥患者，急診搶救室制訂了“疑似新冠感染合并胸痛診治流程”“疑似新冠感染合并急性腦卒中診治流程”“疑似新冠感染合并嚴重創傷診治流程”等規范，并邀請院感科、心臟科、神經科及手術科室共同參與修訂。本院還適當精簡急診搶救室“三大中心”患者的診治流程，保持綠色通道的通暢，保障了“三大中心”危重患者在COVOD-19疫情期間的救治效率。

本研究顯示，本院急診搶救室3個時期的患者總數基本持平，即疫情暴發并未降低危重患者的急診需求。雖然疫情暴發會引起“三大中心”患者就診比率下降，但高齡(≥80歲)患者占比增加。高齡患者具有特殊的生理特點且存在多種基礎疾病，而疫情暴發后城市交通管制，居民外出就診困難，患者難以得到及時救治，到達醫院時往往病情明顯加重，因此疫情暴發期患者APACHE Ⅱ評分高于非疫情期，且疾病危重程度和治療難度均有增高。這就要求急診搶救室在疫情暴發時將“三大中心”的工作重點向高齡、多系統疾病及危重患者方向傾斜，加強“三大中心”重癥尤其是合并多器官功能不全患者的處置培訓，提升醫護人員的搶救技能。針對疫情暴發后急診搶救室“三大中心”高齡、危重癥患者占比增多的現象，本院采取了應對措施，要求急診搶救室醫護人員提高對疾病變化的預見性，強化病情溝通，減少醫患矛盾的發生。疫情暴發后，胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死患者較少接受急診經皮冠狀動脈介入術，多在排除禁忌后替代為急診溶栓治療[5]。缺血性腦卒中時間窗內患者均接受急診靜脈溶栓治療(征得患方同意后)，并加強對急診溶栓適應證判斷、操作過程及不良反應處理等的培訓。對于出血性腦卒中及嚴重創傷需緊急手術患者，醫院則簡化術前流程，防護同時轉至負壓手術室手術。

COVID-19疫情暴發階段，在嚴格的防控措施下，民眾的生活方式和健康習慣發生較大改變[6], “三大中心”患者就診特點也隨之變化[7]。疫情暴發后，各社區依據風險等級實施封閉或封控管理，物資采購受限，使得居民被動遠離煙酒，飲食結構發生變化，生活方式和作息規律改善。上述改變可使急性冠脈綜合征的部分危險因素得以控制，故此類患者就診人次及占比在疫情暴發期呈下降趨勢，但不排除疫情期間因對醫院存在恐慌心理或拒絕就醫，一部分急性胸痛患者未能及時就診。疫情暴發后，受交通管制、生產制造企業停工等因素影響，車禍傷、生產事故等造成的嚴重創傷明顯減少[8]。在此期間，為了提高急診資源利用率，本院臨時調整急診搶救室的功能布局，將部分創傷單元用于防控應急。

本研究還發現，疫情暴發期“三大中心”的搶救效率指標未見顯著變化。疫情暴發后，本院急診科在人員配置、規范診療、物資保障、信息支持、制度流程等方面不斷優化，以更好地適應疫情防控需要。本院按照國家新版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》要求，結合急診醫療工作制訂《新型冠狀病毒肺炎院感防控工作制度》，并根據疫情變化和醫院實際運行情況及時調整完善。急診搶救室將院感防控滲透到每一個疾病治療環節，按照國家版診療方案和疫情防控要求[9], 采用線上學習理論知識和線下訓練防護技能相結合的方式進行培訓，落實院感制度，強化院感防控措施。由于危重患者占比增高，原有搶救設備無法滿足需要，醫院醫學工程部及時調配醫療設備和儀器。院感科加強應急物資的調配和使用管理，根據區域防護要求級別的不同，配備不同的防護裝備，保障醫務人員的安全[10-11]。搶救室實行分區救治，分為常規、高危和隔離搶救區，以降低交叉感染風險。人員配置方面，本院增加了急診搶救室主治醫師以上級別的醫生配比，抽調心血管科、神經科、創傷中心等專科護士以及有傳染病防控經驗的人員給予支持。

本研究結果表明，優化工作流程可保障“三大中心”患者得到及時有效的救治，防范疫情對“三大中心”患者救治情況的沖擊。對于需要行急診介入治療或手術的患者而言，流行病學史調查、核酸采集、醫生穿戴防護裝備等步驟勢必會延長其手術等待時間，而通過科學的訓練提高熟練程度、加快檢查和轉運時間等措施，可有效控制等待時間。為縮短“三大中心”危重患者核酸取樣及報告時間，本院優化核酸采集及送檢流程，每日由專人進行核酸咽拭子采樣并定時集中送檢，急性心肌梗死患者、腦卒中需急診介入或溶栓患者、創傷需急診手術患者，只需快速核酸檢測結果和胸部CT檢查結果即可迅速進入介入治療或手術流程，大大縮減了滯留時間。同時，疫情暴發期各科室擇期手術患者數量明顯減少，可以集中更多的資源和力量用于急診手術，這也相應縮短了手術等待時間，保障了醫療質量。

綜上所述，揚州COVID-19疫情暴發期間，本院急診搶救室“三大中心”患者占比有所下降，但高齡及危重癥患者增加。急診搶救室進行救治流程優化，可在兼顧疫情防控的同時，保障“三大中心”患者得到及時有效的救治。