右美托咪定聯合綜合體溫保護對圍術期老年惡性腫瘤患者的影響

胡 建, 許建峰, 邢 凡, 章壯云, 卞清明, 顧連兵

(1. 江蘇省南京市溧水區人民醫院/東南大學附屬中大醫院溧水分院 麻醉科, 江蘇 南京, 211200;2. 江蘇省腫瘤醫院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫科大學附屬腫瘤醫院 麻醉科, 江蘇 南京, 210009)

術后譫妄(POD)嚴重威脅老年腫瘤患者術后快速康復，不但導致住院時間延長，而且術后病死率升高[1-2], 因此采用有效藥物和非藥物預防措施減少譫妄的發生不容忽視。研究[3-4]提示，右美托咪定能減少ICU患者POD的發生，但對實施非心臟大手術老年患者的預防效果尚存爭議。最新研究[5]發現，圍術期意外低體溫是患者發生譫妄的危險因素，圍術期綜合體溫保護對預防POD、促進患者快速康復具有積極意義。血清S100鈣結合蛋白β(S100β)是特異性神經膠質細胞蛋白，其水平高低與POD有顯著相關性; 神經元特異性烯醇化酶(NSE)被認為是中樞神經系統特異性標記物，可作為預測腦損傷敏感指標之一[6]。本研究探討右美托咪定聯合綜合體溫保護對老年惡性腫瘤患者術后譫妄及血清S100β、NSE水平的影響，為老年腫瘤患者快速康復提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準(倫理編號201811-15), 所有患者均簽署知情同意書。選擇2019年1月—2020年12月90例擇期行結直腸癌根治性切除術或胃癌根治性切除術患者為研究對象，美國麻醉醫師協會(ASA) 分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡≥65歲。排除標準: ① 嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病者; ② 術前認知功能障礙或神經精神系統障礙者; ③ 術前存在感染或發熱史，長期服用抗抑郁藥或鎮靜藥物者; ④ 術前心電圖顯示房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇性心動過速等異常者。將所有患者根據隨機數字表法分為對照組(C組)、體溫保護組(T組)、右美托咪定聯合組體溫保護(T-D組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 所有患者均不使用任何術前藥物。常規建立上肢靜脈通道并連接監護儀監測脈搏血氧飽和度、心電圖及有創血壓。T-D組靜脈泵注0.5 μg/kg右美托咪定, 10 min后開始麻醉誘導，隨后持續維持0.3 μg/(kg·h)至術畢前30 min; C組和T組泵注等容量生理鹽水。依次靜注咪達唑侖0.04～0.06 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg麻醉誘導后氣管插管間歇正壓通氣(IPPV)機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]35～45 mmHg。切皮前靜脈注射芬太尼3.0 μg/kg, 采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.10～0.25 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg/(kg·h)靜脈輸注維持肌松，術中將麻醉深度腦電雙頻指數(BIS)值維持在40～60。術中維持收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)波動于基礎值±20%, 如SBP、DBP低于基礎值20%以上，則間斷靜脈注射小劑量麻黃堿或去氧腎上腺素以糾正低血壓; 心率(HR)低于50次/min時則靜脈注射阿托品0.5 mg。手術結束后入麻醉恢復室(PACU), 患者蘇醒后拔除氣管導管。術后3組患者均行自控靜脈鎮痛，鎮痛泵配方相同。

1.2.2 體溫保護措施: C組僅常規保溫，即手術間、PACU溫度控制在23～25 ℃, 用棉被覆蓋身體裸露部位，靜脈輸入液體溫度控制在23～25 ℃, 術中使用沖洗液溫度為37 ℃; T組和T-D組在C組基礎上術前30 min使用充氣式升溫毯預保溫(設置升溫毯溫度為38 ℃), 術中持續保溫，使用專用的輸液輸血加溫器確保液體加溫并維持37 ℃輸注，患者入PACU后繼續使用充氣式升溫毯保溫。

1.3 觀察指標

① 記錄各組患者麻醉誘導即刻(T0)和手術開始0.5 h(T1)、1 h(T2)、1.5 h(T3)、2 h(T4)以及術畢(T5)時鼻咽溫度及SBP、DBP、HR; ② 記錄各組患者蘇醒期躁動、術后寒顫發生率; ③ 術后采用意識模糊評估法評估各組患者譫妄情況，并記錄術后7 d內譫妄發生率; ④ 麻醉誘導前10 min、術后24 h、術后72 h 時分別采集靜脈血，并分離血清，采用酶聯免疫吸附 (ELISA)法檢測3組患者血清S100β、NSE水平。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 一般資料、麻醉用藥及術后疼痛評分比較

3組患者年齡、性別、ASA分級、體質量指數、手術時間、術中丙泊酚、瑞芬太尼用量及術后24 h視覺模擬評分法(VAS)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料、術中麻醉藥物用量及術后疼痛評分比較

2.2 不同時點鼻咽溫度及SBP、DBP、HR比較

與T0比較, C組T1至T55個時點鼻咽溫度降低，差異有統計學意義(P<0.05); T組、T-D組患者T2至T54個時點鼻咽溫度高于C組，差異有統計學意義(P<0.05); 3組患者各時點SBP、DBP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 3組患者不同時點鼻咽溫度及SBP、DBP、HR比較

2.3 蘇醒期躁動、術后譫妄、寒顫發生率比較

T組、T-D組患者蘇醒期躁動、術后譫妄及寒顫發生率低于C組，差異有統計學意義(P<0.05); 與T組比較, T-D組蘇醒期躁動、術后寒顫的發生率較低，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 3組患者躁動、術后譫妄、寒顫發生情況比較[ n(%)]

2.4 血清S100β、NSE水平比較

與麻醉誘導前10 min比較，3組患者術后24 h、術后72 h血清S100β、NSE水平升高，差異有統計學意義(P<0.05); T-D組患者術后24 h、術后72 h 血清S100β、NSE水平低于C組和T組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 3組患者各時點血清S100β、NSE水平比較

3 討 論

惡性腫瘤(如結直腸癌、胃癌)通常采取手術為主的綜合治療措施，但手術時間偏長、手術創傷較大，易導致患者低體溫的發生，此外老年患者體溫調節功能下降，全身麻醉和手術本身極易打破產熱和散熱平衡機制，因此老年惡性腫瘤圍術期更易發生低體溫。研究[7]證實, 即使輕度低體溫仍可引起一系列術后并發癥(如傷口感染、凝血障礙)、麻醉藥物代謝延長，圍術期低體溫還能增高術后寒顫及蘇醒期躁動的發生率[8], 術后寒顫不僅增加眼壓、顱內壓，而且成倍增加機體氧耗，增大心血管事件概率。研究[9-10]發現，老年患者入PACU期間發生的蘇醒期躁動是增加POD發生的獨立危險因素。本研究嚴控試驗條件，患者一般資料、手術種類、手術時間、麻醉藥物用量等具有可比性。本研究結果發現，患者實施體溫保護后各時點鼻咽溫度與麻醉誘導前相比保持恒定，未呈逐漸下降趨勢; 同時，蘇醒期躁動、術后寒顫、POD的發生率也大大降低，這些結果可能與圍術期良好體溫保護有關。首先，體溫保護有助于預防術后寒顫引起的機體器官、組織氧耗增加，低氧血癥，心、腦等重要臟器氧供需不足; 其次，其可以預防低體溫引起的血流緩慢、腦灌注不良、凝血功能異常、微血栓形成。圍術期低體溫引起的這些不利因素都可能影響患者術后腦功能的恢復，臨床表現為術后注意力、認知能力的下降。

右美托咪定是具有劑量依賴性的鎮靜、抗焦慮藥物，可適度鎮痛，抗交感神經系統，被廣泛應用于臨床麻醉及ICU[11]。研究[12]還發現，其具有抗炎、神經保護作用。本研究結果提示，綜合體溫保護的基礎上聯合右美托咪定能進一步降低患者蘇醒期躁動、POD及寒顫的發生率。S100β被認為是一種可能預測POD發生與發展的生物標志物，當中樞神經系統損傷或缺血時, S100β由星形膠質細胞表達與分泌, S100β的水平與血腦屏障的受損密切相關，外周血S100β濃度受全身炎癥負荷、血腦屏障的完整性以及中樞炎癥反應調控[13]。NSE在正常中樞神經組織及膠質細胞中不含該酶，受到損傷時會通過血腦屏障釋放到腦脊液及血液中，因此可將NSE水平上升來反映中樞神經系統損傷程度[14]。本研究結果發現，與麻醉誘導前比較, 3組患者術后24 h、術后72 h 時血清S100β、NSE水平均升高，提示全身麻醉藥物可能削弱血腦屏障的完整性，隨后手術創傷引起的炎癥反應通過受損的血腦屏障造成神經元的直接損傷，進而引起反映神經元損傷的神經生物學標識的升高以及認知功能受損[15]。綜合體溫保護基礎上聯合右美托咪定后POD的發生率進一步下降，且患者術后24 h、術后72 h 血清S100β、NSE水平較其他2組降低，說明右美托咪定能夠進一步降低外周血S100β、NSE的表達，從而減輕血腦屏障的通透性，減輕中樞炎癥，降低POD的發生率。

綜上所述，老年惡性腫瘤患者術中采用體溫保護措施聯合右美托咪定可以保持體溫穩定，減少意外低體溫的發生，并有效降低患者蘇醒期躁動及寒顫的發生率，同時降低患者血清S100β、NSE水平，進一步降低POD的發生率。