重癥高血壓腦出血患者胃液pH值、潛血、血清胃腸激素與應激性胃潰瘍的關系

尹 宏, 陳慶春, 蘇艷蓉, 呂加希

(廣西壯族自治區桂林市第二人民醫院 神經外科, 廣西 桂林, 541001)

應激性潰瘍是重癥高血壓腦出血患者常見的并發癥和重要的致死原因[1-2]。胃黏膜保護功能削弱和胃黏膜損傷因素的作用相對增強等多種因素均可導致應激性潰瘍的發生[3]。此外，胃酸在應激性潰瘍發生中的作用亦不容忽視[4-5]。一旦發生應激性潰瘍，患者病情會加重，嚴重時甚至可導致死亡[6-7]。本課題組既往研究[8]證實，腦干出血、腦出血量>20 mL、顱內壓增高、血清胃腸激素(胃泌素、胃動素、生長抑素、膽囊收縮素、血管活性腸肽)水平變化均為重癥高血壓腦出血患者并發應激性胃潰瘍的影響因素。本研究探討重癥高血壓腦出血患者發生應激性潰瘍的影響因素，分析胃液pH值和潛血因素是否與患者發生應激性潰瘍具有相關性，以期準確預測應激性潰瘍的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集桂林市第二人民醫院神經外科2017年5月—2020年9月收治的368例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料。患者年齡45～80歲，平均(55.2±9.1)歲，男246例，女122例，病程4～20年，平均(11.2±3.6)年，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分4～10分，平均(6.1±3.6)分。該研究經桂林市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準: ① 符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[9]中的重癥高血壓腦出血診斷標準者; ② 入院時經頭顱CT檢查證實有明確顱內血腫，并有確切高血壓病史者; ③ 于發病6 h內入院者; ④ 入院時無應激性潰瘍者，入院后接受重癥高血壓腦出血常規治療者(發生應激性潰瘍者則在常規治療基礎上加用酸抑制劑或質子泵抑制劑治療); ⑤ 入院后各項指標檢測順序一致者; ⑥ 患者或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標準: ① 入院3 d內死亡者; ② 重癥腦出血、顱內腫瘤卒中、顱內動脈瘤及動靜脈畸形所致顱內血腫者; ③ 嚴重器官臟器衰竭者; ④ 既往有胃切除手術史者; ⑤腫瘤患者; ⑥ 食管靜脈曲張者。

1.2 方法

1.2.1 標本收集及保存: 入院時和入院后3 d, 抽取患者靜脈血5 mL置于冰箱4 ℃下至出現血凝塊，再放入普通離心機(轉速>2 000轉/min)離心5 min后吸出血清(不能混有紅細胞)，迅速放入-10 ℃或-20 ℃冰箱內保存待檢。在取血的同時從胃管中抽取胃液5 mL, 并在標本采集后2 h內進行胃液潛血試驗及pH值測定。

1.2.2 血清胃腸激素水平檢測: 入院時和入院后3 d, 分別采用發光免疫法檢測血清胃腸激素水平，發光免疫法試劑盒由解放軍總醫院東亞免疫技術研究所提供，所有檢測步驟嚴格按試劑盒說明書要求執行，檢測血清胃泌素、胃動素、生長抑素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平。

1.2.3 胃液指標檢測: 采用胃管收集患者胃液進行pH值和胃液潛血檢測。檢測過程中一旦出現應激性潰瘍出血，立即停止胃液pH值監測及干預，應用制酸藥、止血藥等治療。

1.2.4 應激性胃潰瘍結局評估: 在重癥高血壓腦出血患者發病2周內，從其胃管內抽出咖啡樣胃內容物或肉眼可見血、嘔血、黑便并隱血試驗強陽性()即可診斷應激性胃潰瘍。記錄重癥高血壓腦出血患者應激性胃潰瘍發生情況，同時記錄患者的性別、年齡、腦出血部位、GCS評分等臨床數據。所有患者入院后均接受常規治療。

1.3 觀察指標

收集患者年齡(是否≥60歲)、性別、消化道潰瘍病史、顱內感染、腦干出血、失血性休克、胃液pH值(是否≤6)、胃液潛血、GCS評分(是否≥8分)、應用大劑量糖皮質激素(>250 mg/d氫化可的松)、手術時間(≥4 h)和血清胃泌素、胃動素、生長抑素、膽囊收縮素、血管活性腸肽水平的數據作為自變量，觀察其與因變量(應激性胃潰瘍)的關系，評估重癥高血壓腦出血患者入院后發生應激性胃潰瘍的危險因素。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 應激性胃潰瘍發生情況

368例重癥高血壓腦出血患者入院時均未發生應激性潰瘍，住院治療期間發生應激性胃潰瘍者85例(發生率為23.1%), 將其納入應激性胃潰瘍組，并將未出現應激性胃潰瘍的283例患者納入無應激性胃潰瘍組。

2.2 各組患者血清胃腸激素水平差異

入院時, 2組患者血清各胃腸激素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入院后3 d, 應激性胃潰瘍組患者血清胃泌素、胃動素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平均高于無應激性胃潰瘍組，生長抑素水平低于無應激性胃潰瘍組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時點血清胃腸激素水平比較

2.3 單因素分析結果

單因素分析結果顯示, 2組患者在年齡≥60歲、性別、消化道潰瘍病史、腦干出血、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術時間≥4 h方面比較，差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者在顱內感染、失血性休克、GCS評分≥8分、應用大劑量糖皮質激素方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 重癥高血壓腦出血患者發生應激性胃潰瘍的單因素分析

2.4 重癥高血壓腦出血患者發生應激性胃潰瘍的危險因素分析

篩選單因素分析結果中組間差異P<0.1的變量作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，變量賦值情況見表3。選用逐一提出每個變量的方法進行變量篩選，多因素Logistic回歸分析結果顯示，校正混雜因素后，消化道潰瘍病史、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術時間≥4 h和入院后3 d胃泌素、胃動素、膽囊收縮素、血管活性腸肽水平升高是應激性胃潰瘍發生的危險因素(校正后P<0.05), 而血清生長抑素水平、腦干出血、年齡、性別與應激性胃潰瘍發生無直接關系，見表4。

表3 變量賦值表

表4 重癥高血壓腦出血患者發生應激性胃潰瘍的多因素分析結果(校正后)

3 討 論

應激性潰瘍是重癥高血壓腦出血等各種危重疾病常見且嚴重的并發癥之一，其來勢兇險，預后差，是造成患者死亡的重要原因之一[10]。本研究探討重癥高血壓腦出血患者發生應激性潰瘍前的血清胃腸激素水平、胃液pH值及潛血改變與應激性潰瘍發生的關系，以期針對危險因素做好預防工作，為防治重癥高血壓腦出血后應激性潰瘍提供參考依據。本課題組前期研究[8]發現，血清胃腸激素水平是重癥高血壓腦出血患者并發應激性胃潰瘍的影響因素，但由于混雜因素的影響，此研究結果還需進一步驗證。

一般認為，胃酸并不是導致應激性潰瘍發生的主要因素，不同應激狀態下胃酸的分泌可增強或減弱。研究[11]發現，多數應激狀態下胃酸分泌呈受抑狀態，但因黏膜屏障功能削弱，實際反流到黏膜內的H+總量增加，參與了潰瘍的發生。因此，胃酸在應激性潰瘍發生過程中的作用不容忽視，這可從各種抑酸劑治療應激性潰瘍有確切療效中得到證實。研究[12]認為，在重癥高血壓腦出血并發應激性潰瘍的過程中，胃酸的作用更加明顯，且可能與深大潰瘍的產生有關。本研究探討了重癥高血壓腦出血患者入院后3 d胃液pH值、潛血試驗結果、胃腸激素水平與應激性胃潰瘍結局的關系，結果顯示，入院后3 d, 應激性胃潰瘍組患者血清胃泌素、胃動素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平均顯著高于無應激性胃潰瘍組，而生長抑素水平顯著低于無應激性胃潰瘍組。單因素分析結果顯示, 2組患者在年齡≥60歲、性別、消化道潰瘍病史、腦干出血、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術時間≥4 h方面差異顯著，初步提示了重癥高血壓腦出血患者發生應激性胃潰瘍的危險因素。

本研究進一步進行多因素回歸分析發現，校正混雜因素后，消化道潰瘍病史、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術時間≥4 h和入院后3 d胃泌素、胃動素、膽囊收縮素、血管活性腸肽水平升高是應激性胃潰瘍發生的的危險因素，與本課題組以往研究稍有區別。在調整了觀察時點和校正了混雜因素的基礎上，本研究得出了相對客觀的結論，即發現危險因素還包含消化道潰瘍病史、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術時間≥4 h, 而血清生長抑素水平并未影響應激性胃潰瘍的發生。

應激性潰瘍的病理過程十分復雜，目前尚未完全闡明，相關研究[13-15]已證實神經中樞及神經肽主要通過植物神經系統及垂體-腎上腺素軸作用于靶器官胃腸，引起靶器官病理生理改變，導致應激性潰瘍的發生。但關于應激性潰瘍過程參與因子的種類、參與方式和作用，目前尚不明確，本研究僅探討了5種胃腸激素，未來還需開展更全面的研究探討相關因子對應激性潰瘍的影響。

本研究具有一定局限性: ① 本研究作為一項觀察性研究, 2組患者樣本量懸殊較大，故采用多因素分析中逐一提出每個變量的方法進行變量篩選，最終剔除了血清生長抑素水平、腦干出血、年齡、性別等混雜因素。與常規匹配相比，傾向性評分匹配能考慮更多匹配因素，提高研究效率。未來還需進一步擴大樣本量，在考慮研究結論的偏倚控制時，進一步采用傾向性評分方法處理2組。② 本研究收集患者指標時并未詳細收集既往病史、合并癥和用藥史，而應激性胃潰瘍組的既往消化道潰瘍史發生率較高(考慮消化道潰瘍病史可能是高血壓腦出血后發生應激性潰瘍的影響因素)，但其是否與用藥史等密切相關尚不明確，后續研究需進一步證實風險因素及混雜指標。

綜上所述，對重癥高血壓腦出血患者而言，既往有消化道潰瘍病史、腦干出血、手術時間≥4 h、入院后3 d胃液pH值≤6、胃液潛血陽性，血清胃泌素、胃動素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平升高，可增加應激性胃潰瘍發病風險。未來臨床醫師應針對此類危險因素進行提前干預，盡量避免重癥高血壓腦出血患者發生應激性胃潰瘍。