全身免疫炎癥指數對慢性腎臟病非透析患者左心室肥厚的評估價值

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2020年在蘇州大學附屬第一醫院腎內科住院并根據KDIGO指南診斷為CKD的非透析患者196例(CKD組)，其中男117例(CKD男性組)，女79例(CKD女性組)。納入標準: 18～89歲者; 數據完整的CKD患者。排除標準: 已進入透析(包括血液透析和腹膜透析) 者; 合并急性感染性疾病者; 合并肝硬化、急性心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統疾病者。隨機選取40例同期健康體檢者為對照組。

1.2 方法

收集所有入組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、脈壓(PP)。采集CKD患者空腹靜脈血2 mL送至蘇州大學附屬第一醫院檢驗科進行檢測。

1.3 觀察指標

檢測血常規、生化全套、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等指標，并進行如下計算: NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數; PLR=血小板計數/淋巴細胞計數; 淋巴細胞與單核細胞比值(LMR)=淋巴細胞計數/與單核細胞計數; 全身免疫炎癥指數(SII)=血小板計數×(中性粒細胞計數/淋巴細胞計數)。

心臟彩色多普勒超聲檢查由心臟超聲專職醫生操作。根據美國超聲心動圖協會推薦的測量方法，取胸骨旁長軸切面，測量左房內徑(LAD)、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左室舒張期后壁厚度 (LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、相對室壁厚度(RWT)、左室射血分數(EF)等。各參數均測量3個心動周期，取平均值。LVH診斷標準: 參照Devereux公式計算。左心室質量指數(LVMI)(g/m2)=心室質量(LVM)/體表面積。LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-(LVEDd)3]+0.6; 體表面積=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9; 診斷標準: 男性 LVMI>115 g/m2, 女性 LVMI>95 g/m2。估算腎小球濾過率(eGFR): 將血清肌酐(SCr)代入CKD-EPI公式計算得出。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 臨床特征

CKD男性組和CKD女性組的中位LVMI分別是104.83、99.72 g/m2。與健康對照組相比, CKD患者無論男女, SBP、PP、NLR、SII、LVM、LVMI均較高，而LMR、Hb、ALB較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 CKD組與對照組臨床指標比較

表2 CKD組與對照組心臟超聲指標比較[ M(P25, P75)][ n(%)]

2.2 CKD患者LVH發生情況

196例患者中有77例診斷為LVH, LVH發生率為39.29%。CKD男性組和CKD女性組中LVH的占比分別為31.62%(37/117)、50.63%(40/79), 2組差異有統計學意義(P<0.05)。隨著eGFR的降低，無論是男性還是女性, LVH的占比逐漸升高，見圖1。

2.3 LVMI與臨床指標的相關性分析

CKD男性組患者LVMI與SBP、PP、PLR、SII、RDW、尿素氮(UN)、SCr、磷(P)呈正相關(P<0.05), 與Hb、ALB、TC、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、鈣(Ca)、eGFR呈負相關(P<0.05)。CKD女性組患者LVMI與年齡、SBP、PP、紅細胞分布寬度(RDW)、UN、SCr、UA呈正相關(P<0.05), 與Hb、PLT、TC、HDL-C、LDL-C、Ca、eGFR呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 LVMI與臨床指標的相關性分析

2.4 LVH影響因素分析

在CKD男性組患者中, SBP、PP、PLR、SII、RDW、UN、SCr、P是其發生LVH的危險因素，而Hb、TC、HDL-C、Ca、eGFR是其保護因素。將單因素分析有意義的變量納入多因素回歸分析，結果顯示SBP及SII值越高, Hb越低，患者發生LVH的風險越高。在CKD女性組患者中，年齡、SBP、PP、RDW、UN、SCr、UA是患者發生LVH的危險因素，而Hb、PLT、TC、HDL-C、LDL-C、eGFR則是其保護因素。將單因素分析有意義的變量納入多因素回歸分析，結果顯示年齡及UA值越高, Hb越低，患者發生LVH的風險越高。見表4、表5。

表4 影響CKD男性組患者LVH的Logistic回歸分析

表5 影響CKD女性組患者LVH的Logistic回歸分析

3 討論

心血管事件的發生隨著腎功能減退逐漸增加[11], 合并CVD的CKD患者病死率遠高于普通CKD患者。心血管事件包括冠心病、心力衰竭、心室肥厚等。LVH作為CKD患者心臟病變的重要特征，在CKD患者中普遍存在[12], 且與上述心血管事件及全因死亡密切相關[3-4]。CKD患者較高LVH患病率的原因除了高血壓、糖尿病等因素外，炎癥可能在LVH的發展過程中具有重要作用。研究[6-8]發現NLR、PLR、RDW等新型炎癥指標與LVH密切相關，但是反映機體炎癥和免疫平衡狀態的指標SII是否與LVH有更密切關聯的研究較少。

本研究中, CKD患者LVH患病率為39.29%, 與男性相比，女性患病率更高，與侯凡凡等[13]調查結果一致。造成這種現象的原因可能為絕經后女性體內激素水平變化相關。既往研究[14-15]表明，雌激素可通過改善脂質代謝、抗氧化等多種途徑對心血管發生具有保護作用。本研究中，女性中位年齡為55.50歲，考慮其高LVH患病率可能與該類女性雌激素水平較低有關。此外，本研究發現，隨著eGFR的降低，無論男性還是女性, LVH的患病率逐漸升高，與既往研究[2]結果相符。高血壓患者同時存在壓力、容量負荷, 2種負荷均可增加心肌細胞容積、改變膠原蛋白基質的成分，最終引起肥厚[16-17]。CKD患者由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)及交感神經系統激活等因素，往往合并有難以控制的高血壓。本研究發現, SBP是男性CKD患者的危險因素，但未觀察到血壓獨立于其他因素與女性患者LVH之間的關系，可能與本研究中女性患者樣本量相對較少、血壓控制程度相對較好有關。

炎癥因子不僅可影響血管內皮功能，誘導趨化因子表達，引起炎性細胞的聚集和浸潤，導致炎性損傷; 還可直接導致細胞增殖、凋亡，調節細胞外間質的合成和降解，從而參與心臟重構[5]。此外，氧化應激也是參與LVH發生發展的重要原因之一[18], 炎癥與氧化應激過程相互影響，共同促進LVH的發生。CKD患者體內處于微炎癥狀態，本研究中，與對照組相比, CKD組患者NLR、SII等反映炎癥狀態的指標水平較高。行LVH危險因素分析提示, SII是男性患者LVH的獨立危險因素。眾多炎癥指標中，僅SII與LVH發生獨立相關，而與由血常規檢測獲得的其他炎癥指標，如NLR、LMR、PLR、RDW則未發現與LVH發生的獨立相關性，顯示SII更能夠全面地反映機體內炎癥和免疫平衡狀態，對LVH的發生影響更大。女性CKD患者多因素分析未發現炎癥指標與LVH的關系密切，可能與女性患者樣本較少有關; 此外，有研究[19]顯示，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物可減少炎癥因子產生，本研究中因未記錄患者用藥種類，也有可能影響研究結果。

Hb降低是LVMI增加主要的危險因素[20]。貧血不僅會加重心肌缺血，還會降低血液的粘滯度，導致靜脈回心血量增多，使機體處于慢性容量超載的狀態，而心臟容量負荷增加也是導致心室肥厚的重要因素之一。此外，低Hb濃度可能導致內皮來源的舒張因子(一氧化氮)的可用性提高，從而導致血管擴張和心輸出量增加[21]。本研究中，無論女性還是男性, Hb降低均是CKD患者LVH發生的危險因素。機體處于炎癥狀態時，肝臟合成鐵調素增加，影響機體鐵釋放，從而加重了患者貧血的程度，因此炎癥在貧血對LVH 的影響上也具有重要的作用。研究[22]顯示，在使用促紅細胞生成素糾正貧血后，患者LVH有所逆轉，且心功能也得到改善，因而糾正CKD患者的貧血對防治LVH有重要意義。

綜上所述, LVH在CKD患者中普遍存在，且女性患者較高。貧血是所有CKD患者LVH的危險因素。新型炎癥指標SII是男性患者LVH的危險因素，而在女性患者中未發現SII與LVH具有相關性。由血常規衍生出的SII，在臨床中獲取簡單，經濟適用，有望成為早期干預并延緩LVH發生的指標。本研究為單中心橫斷面研究，樣本量相對較少、未記錄患者用藥情況，因此SII對于LVH的評估價值還需進一步驗證。此外, SII對于CKD患者遠期預后也有待進一步研究。