血糖間隙對急性心肌梗死患者院內主要不良心血管事件的預測價值

馬瑞聰, 杲建波, 茆詩源, 趙志浩, 縱 靜, 張鳳云, 王志榮

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 心血管內科, 江蘇 徐州, 221000)

急性心肌梗死(AMI)是因冠狀動脈病變引起血管供血量急劇減少甚至中斷導致相應心肌發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧而壞死的一種嚴重心血管疾病。各種危重疾病可通過多種潛在機制導致短暫性血糖升高，稱為應激性高血糖(SIH)[1]。AMI時常伴有應激性血糖增高，可導致內皮功能紊亂、微循環(huán)損傷及梗死面積增大[2-4]。目前研究大多以單一血糖水平來預測AMI患者不良預后，但單一血糖易受到急性生理應激及基線血糖水平的影響，不能準確反映SIH。一項國際多中心研究[5]顯示，平均血糖水平(ADAG)=(1.59×糖化血紅蛋白)-2.59。血糖間隙為入院血糖與平均血糖的差值，可作為反映應激性血糖的新指標[6], 且國內外研究[7-10]表明其與急性心力衰竭、腦卒中、壞死性筋膜炎等多種疾病的預后有關。本研究探討血糖間隙與AMI患者院內主要不良心血管事件(MACE)的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2020年10月—2021年5月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院治療的AMI患者294例為研究對象，其中男233例，女61例。根據患者住院期間MACE發(fā)生情況分為MACE組(n=51)和非MACE組(n=243)。納入標準: ① 在冠心病監(jiān)護病房(CCU)住院的AMI患者; ② 臨床病歷資料完整者。排除標準: ① 瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病患者; ② 合并腫瘤、感染性疾病、甲狀腺疾病、風濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病者; ③ 近期使用糖皮質激素治療的患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的人口統(tǒng)計學、實驗室檢查、心電圖及心臟彩超等資料，依據患者年齡、心率、收縮壓、肌酐、入院前停搏、心肌酶數值、心電圖ST段改變、心功能分級計算急性冠狀動脈事件全球注冊評分(GRACE評分)，依據入院時血糖及糖化血紅蛋白衍生的平均血糖來計算血糖間隙。依據患者住院期間MACE發(fā)生情況進行分組，主要終點事件為院內MACE，包括心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常和心源性死亡等。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 MACE組與非MACE組患者臨床基線資料比較

2組年齡、性別、血紅蛋白、入院血糖、血糖間隙、氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、左室射血分數(LVEF)、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、多支病變或左主干病變、住院時間、GRACE評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 MACE組與非MACE組患者臨床基線資料比較

2.2 影響院內MACE的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，高血糖間隙是院內發(fā)生MACE的獨立危險因素，入院高血糖、高CK-MB峰值、低LVEF、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、高GRACE評分是院內MACE的獨立危險因素，見表2。

表2 影響院內發(fā)生MACE的多因素分析

2.3 血糖間隙、入院血糖與院內MACE的關系

分析血糖間隙、入院血糖預測院內MACE的價值發(fā)現，血糖間隙的ROC的曲線下面積(AUC)更大(0.750, 95%CI為0.678～0.821), 采用最大Youden指數確定最佳臨界值為1.511 mmol/L, 其預測發(fā)生院內MACE的敏感度、特異度分別為66.7%、74.1%, 見圖1。當血糖間隙≥1.511 mmol/L, 患者NT-proBNP、Killip分級、GRACE評分更高，多支病變或左主干病變患者更多, LVEF更低, MACE發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與血糖間隙<1.511 mmol/L者相比，血糖間隙≥1.511 mmol/L患者院內發(fā)生死亡、心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常及總體MACE的風險更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 血糖間隙與院內MACE的關系

2.4 血糖間隙聯(lián)合GRACE評分預測AMI患者院內MACE的ROC曲線分析

血糖間隙、GRACE評分單獨及聯(lián)合預測AMI患者院內MACE的AUC分別為0.750、0.833、0.859, 見圖2、表4。

表4 血糖間隙聯(lián)合GRACE評分預測AMI患者院內MACE的ROC曲線分析

3 討 論

SIH在AMI患者中十分常見，且是AMI患者不良結局的強力預測因素[11-12]。SIH涉及多種機制，包括糖異生增加、胰島素抵抗、兒茶酚胺的大量釋放及細胞因子的激活[13-14]等。SIH通過誘導炎癥細胞因子釋放、增強氧化應激、加重內皮功能損傷、促進血栓形成及加劇缺血-再灌注損傷來進一步加重心肌損傷程度[15-16]。因此，較高的入院血糖水平可能反映AMI患者體內炎癥水平及血流動力學的改變; 此外，血糖水平的急劇變化也可能引起斑塊不穩(wěn)定性增加、梗死面積擴大及心功能的進一步惡化[17], 進而導致預后不良。研究[18-21]報道, SIH與冠狀動脈內高血栓負荷、無復流、急性腎損傷及心肌梗死后左室收縮功能障礙密切相關。本研究顯示，高血糖間隙的AMI患者NT-proBNP、Killip分級更高，血管病變程度更嚴重, LVEF更低，心源性休克、心律失常、心力衰竭及死亡的發(fā)生率明顯增高。

既往研究[22]顯示，入院血糖與非糖尿病AMI患者的短期及長期死亡風險增加有關，而在糖尿病AMI中其作用反而在一定程度上被削弱，這是因為采用單一血糖水平來表示應激性血糖升高，并未考慮慢性血糖的影響，而且部分糖尿病患者通過降糖治療可以良好地控制血糖，另一部分患者血糖控制仍欠佳，這就造成了相當大的差異性，因此單獨入院血糖并不能反映真實的SIH程度，仍需要考慮基線血糖水平。為了更可靠地將慢性代謝控制和長期管理目標報告為平均葡萄糖(AG)水平, NATHAN D M等[5]通過一項國際多中心研究定義了A1C和AG水平的數學關系，即AG=1.59×A1C-2.59, 且各亞組之前的線性回歸方程無顯著差異，血糖間隙計算為入院血糖減去平均血糖，糾正了基線血糖的干擾，可作為反映SIH的新指標，其與腦卒中、急性心力衰竭、肝膿腫等多種危重疾病預后相關[23]。

本研究發(fā)現，血糖間隙在一定程度上獨立預測了AMI患者院內MACE的發(fā)生，在調整了年齡、血紅蛋白、LVEF、Killip分級及GRACE評分等混雜因素后，血糖間隙仍是院內MACE的獨立預測因素, ROC曲線的AUC表明其預測價值顯著高于入院血糖。進一步分析顯示，當血糖間隙≥1.511 mmol/L, 患者NT-proBNP、Killip分級、GRACE評分更高, LVEF更低, MACE發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GRACE評分能簡便、有效地評估AMI患者的預后[24], 本研究發(fā)現將血糖間隙納入GRACE評分后,AUC由原來的0.833增加至0.859, 提示血糖間隙作為一個新型指標，可以用于AMI的危險分層。

本研究的局限性: ① 小樣本、單中心、回顧性研究; ② 只評估了血糖間隙與AMI患者院內結局的關系，并沒有進行長期隨訪; ③ 只測量了入院時的靜脈血糖水平，并不能完全反映AMI后血糖水平的變化情況?；谏鲜鼍窒扌?，后續(xù)可開展大樣本、前瞻性的研究以監(jiān)測院內血糖變化情況，進一步明確血糖間隙對AMI患者預后的評估價值。

綜上所述, AMI急性期血糖變化與預后密切相關，但血糖的管理仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)，血糖間隙被證實為AMI患者院內MACE的強力預測指標，在AMI發(fā)生后的應激性血糖管理中，希望能基于相對血糖而不是絕對血糖，在不產生低血糖風險的前提下，將患者血糖控制在最佳水平，從而改善AMI患者的預后。