超聲引導下腋靜脈穿刺置管術在肥胖患者中的應用

全耀晨, 虞大為, 賈暄東, 周脈濤

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院, 江蘇 無錫, 214000)

超聲引導下深靜脈穿刺置管臨床應用較為普遍，可提高穿刺成功率且降低并發癥發生率[1]。近年來，合并肥胖癥的危重癥患者增多，此類患者頸部及腹部的脂肪較厚，對頸內靜脈和股靜脈的穿刺與護理造成困難，所以臨床上常首選鎖骨下靜脈行穿刺。由于肥胖患者體表標志不清晰且皮下脂肪較厚，穿刺成功率低，誤損傷動脈無法及時發現[2]。腋靜脈作為鎖骨下靜脈的延續，雖因缺少典型骨性標記而體表定位較為困難，但其在超聲下可清晰顯示，且受體位、肥胖等影響較小，近年來逐漸成為鎖骨下靜脈穿刺的首選替代方法。本研究選取擬行深靜脈穿刺置管術的肥胖患者，比較超聲引導腋靜脈穿刺置管和傳統鎖骨下入路深靜脈穿刺置管效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院醫學倫理委員會批準(批準號2018019), 所有患者均簽署知情同意書。選取2018年6月—2019年8月擬行中心靜脈穿刺置管的肥胖患者50例為研究對象。納入標準[3]: 年齡29～85歲，身高145～180 cm, 體質量指數(BMI)≥28 kg/m2。排除標準: 因精神因素不能合作患者；有嚴重凝血功能障礙者; 穿刺部位有感染、血腫、氣腫者; 疑似或已確診有鎖骨骨折、第一肋骨骨折及臂叢損傷等者; 對局麻藥過敏者。將研究對象隨機均分為超聲引導下腋靜脈穿刺置管組(觀察組)與體表定位下鎖骨下靜脈穿刺置管組(對照組)，各25例。觀察組男13例、女12例，年齡31～85歲，平均(62.8±2.1)歲, BMI(31.2±0.5) kg/m2; 對照組男12例、女13例，年齡29～82歲，平均(63.1±2.6)歲, BMI (30.6±0.6) kg/m2。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 操作方法

2組深靜脈導管均采用美國ARROW公司生產的套包: 16 G×16 cm, 穿刺針管徑18 G, 長度6.35 cm, 導絲直徑0.8 mm, 長度60 cm。

觀察組患者采用頭低腳高(Trendelenburg)體位，上肢置于身體兩側，穿刺側上肢盡量外展，頭偏向對側。暴露穿刺點皮膚，采用美國Terason超聲機(超聲機型號Terason 3000, 高頻探頭型號12L5, 低頻探頭型號5C2A)快速評估腋靜脈、臂叢神經以及肌肉的方位走行、血管充盈程度并預判腋靜脈穿刺難易程度。常規消毒鋪巾后，使用一次性無菌套包裹超聲探頭，在預穿刺部位涂抹適量滅菌耦合劑，將超聲探頭垂直于皮膚，再次定位腋靜脈，使用彩色多普勒技術明確動靜脈位置，當探頭所切平面能夠顯示出完整連續的腋靜脈時固定探頭。穿刺點經1%利多卡因局部麻醉并逐層浸潤后，超聲實時引導穿刺針進針，當針尖進入血管且回抽見回血后固定穿刺針并置入導絲，超聲確定同側頸內靜脈無導絲誤入后退出穿刺針，應用經皮穿刺技術(Seldinger)法置入深靜脈導管，最后再次用超聲確認導管位置及有無穿刺血腫，縫針固定并貼膜覆蓋。

對照組患者去枕平臥，取Trendelenburg體位，上肢外展45°, 以鎖骨中外1/3處下方約1 cm為穿刺點，消毒鋪單后穿刺點局部麻醉并逐層浸潤，穿刺針與皮膚成45°并指向胸骨上窩與甲狀軟骨之間，穿刺針穿至鎖骨后向下緊貼鎖骨繼續進針，至抽出暗紅色血液后應用Seldinger法置入深靜脈導管，并予以縫針固定及貼膜覆蓋。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的穿刺時間、穿刺次數、穿刺成功率和穿刺后24 h及1周內穿刺并發癥(誤傷動脈神經、血腫、局部感染、導管堵塞、導管未入上腔靜脈等)發生情況。穿刺時間定義為皮膚消毒至縫針固定完畢所花費時間。穿刺次數定義為穿刺針刺入皮膚并退出皮膚為1次。穿刺成功標準為導管成功置入腋靜脈或鎖骨下深靜脈(包含對側鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺)且穿刺次數未超過4次。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者穿刺時間、次數和成功率比較

觀察組中皮膚距離腋靜脈穿刺點的垂直距離為(4.14±0.64) cm, 2名患者使用低頻凸陣探頭進行穿刺。觀察組患者的穿刺次數、穿刺時間及穿刺成功率均優于對照組。觀察組1例患者因4次穿刺置入導絲未成功而失敗; 對照組有5例穿刺次數達到4次仍然失敗，改超聲引導穿刺對側腋靜脈成功, 2例穿刺4次穿刺未成功而對側穿刺禁忌改行股靜脈或頸內靜脈置管。見表1。

表1 2組患者穿刺時間、次數和成功率比較

2.2 2組患者穿刺后24 h內并發癥比較

穿刺24 h內，觀察組患者誤傷動脈、血腫發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組導管未置入上腔靜脈、導管堵塞、導管脫落以及導管相關性感染的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者在置入導絲后，使用超聲確定導絲位置，其中4例患者發現置入同側頸內靜脈，經過調整穿刺針斜面或重新穿刺后，仍有1例無法置入上腔靜脈。見表2。

表2 2組患者穿刺后24 h內并發癥發生情況比較[ n(%)]

2.3 2組患者穿刺后1周內并發癥比較

穿刺后1周內，觀察組穿刺點滲血及穿刺部位血腫發生率高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05); 2組穿刺點紅腫、神經損傷、導管堵塞、導管脫落以及導管相關性感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。穿刺過程中，觀察組1例出現肩部異感，調整穿刺角度后患者無不適, 1周后未出現神經損傷癥狀。對照組1例穿刺過程中抽出空氣，隨即拔針更換對側穿刺, 1周內未出現氣胸臨床表現。2組均有2例因發熱考慮導管相關性感染而拔管，但培養結果均為陰性。見表3。

表3 2組患者穿刺后1周內并發癥發生情況比較[ n(%)]

3 討 論

肥胖患者由于短頸、頸部體表標志難以定位，造成頸內靜脈穿刺置管困難且置管后護理不便利[2]; 由于腹部脂肪堆積、股靜脈位置深以及置管后感染、血栓等并發癥發生率相對較高，因此股靜脈亦不是此類患者的首選靜脈通路[4]。此外，肥胖患者鎖骨下靜脈位置一般較深，傳統體表定位盲穿法也無法保證較高的成功率。盡管1987年NICKALLS R W[5]就首次報道了腋靜脈穿刺技術，但由于體表定位法穿刺腋靜脈過程復雜，操作難度大，腋靜脈穿刺技術推廣較難。近年來，隨著超聲技術在臨床應用愈加廣泛，超聲引導不但提高了穿刺成功率，也降低了并發癥發生率。腋靜脈作為鎖骨下靜脈的延續段，無骨性結構阻擋，對誤傷動脈后壓迫有一定優勢; 有肋骨的屏障，發生血氣胸/氣胸的概率較小; 胸前區活動度低，便于導管固定及清潔護理; 留置導管期間患者可自由活動，無顯著不適。這些優勢對肥胖患者都尤為重要[6]。近期KIM E H等[7]還研究證實，在小兒患者中應用超聲引導行腋靜脈置管，較傳統的體表定位法更加高效。此外，腋靜脈穿刺技術還在頭頸部惡性腫瘤患者中體現了突出的有效性及安全性[8]。

本研究觀察組的穿刺次數顯著少于對照組，且觀察組誤傷動脈進行按壓時沒有骨性結構阻擋，穿刺后24 h內及1周后血腫與穿刺點滲血的發生率顯著少于對照組。同時，對照組穿刺嘗試次數越多，穿刺成功率越低，可能與誤傷動脈后引起的血腫壓迫到靜脈有關，而超聲引導下腋靜脈穿刺能夠有效提高首次成功率，即使在首次穿刺未成功患者的后續操作中，也可實時觀察腋靜脈充盈情況，從而提高二次或多次穿刺成功率。由于腋靜脈穿刺后置入頸內靜脈的錯位發生率更高[9], 在置入深靜脈導絲后置入導管前先使用超聲確定導絲是否進入同側頸內靜脈，若確實發生錯位則同時退出穿刺針及導絲重新穿刺，最終導管都未誤入頸內靜脈。研究[10]發現，將右側肢體外展90 °后，腋靜脈能夠變得更粗更直，有利于超聲下腋靜脈的顯影及穿刺，同時導管錯位發生率下降[11]。因此將所有患者的上肢盡量外展至90 °, 也在一定程度上優化了腋靜脈的成像及穿刺成功率。肥胖患者在使用超聲定位腋靜脈時，因穿刺點周圍脂肪堆積較多，鎖骨下窩處較BMI正常患者更加寬闊平坦，超聲探頭更容易放置固定，即使使用體積更大的低頻探頭也能得到較好的成像。肥胖患者腋靜脈位置較正常患者更深，本研究觀察組患者的腋靜脈超聲顯影深度為(4.14±0.64) cm。2例患者由于血管深度超過5 cm, 放棄常規使用的高頻探頭而改用低頻探頭穿刺獲得成功。更深的位置帶來的另一個問題是進針角度往往較大，本研究中使用的穿刺針長度為6.35 cm, 而最深穿刺深度達5.21 cm, 因此針體與血管的夾角接近垂直，易造成導絲置入困難。此時，如果為了觸及血管而過度按壓探頭與穿刺針以壓縮皮下脂肪組織，腋靜脈易被擠壓而塌陷，造成穿刺困難。但相較于體質量正常的患者，肥胖患者的腋靜脈被按壓后的塌陷程度往往較低，可能與壓力被疏松的脂肪組織分散掉有關。因此，在肥胖患者的鎖骨下及其遠端的靜脈穿刺中，可考慮采用更長的穿刺針以減小穿刺角度，可能對導絲及導管的放置成功率提高有所幫助。此外，由于技術熟練程度、超聲設備顯影等諸多不可控因素存在，目前臨床上行各類中心靜脈穿刺置管的操作中，還是建議將體表解剖定位法與實時超聲引導法相結合，才能最大程度地提高操作成功率[12]。

本研究的不足之處在于，對于穿刺的左右側位置以及相應腋靜脈段的分組未做進一步細化，未來的研究將收集更多樣本，以獲得詳細分組后的數據并做進一步分析和討論。