折線形骨盆截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的效果*

莊義洲

廣東省普寧市普寧華僑醫(yī)院骨科 515300

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是指髖關(guān)節(jié)由于發(fā)育滯后或發(fā)育缺陷而導(dǎo)致的股骨頭、髖臼形態(tài)、大小、方向異常，對(duì)關(guān)節(jié)囊、股骨頭、髖臼及周邊肌肉、韌帶、軟組織造成影響[1]。DDH的患兒常伴有步態(tài)異常、下肢不等長(zhǎng)等癥狀表現(xiàn)。DDH的治療主要以手術(shù)矯正為主，Salter骨盆截骨術(shù)能夠改變髖關(guān)節(jié)的方向，滿足矯正需求，是目前治療DDH的常用術(shù)式[2]。但Salter骨盆截骨術(shù)易引發(fā)截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移、截骨端分離等并發(fā)癥，同時(shí)手術(shù)需劈開(kāi)髂骨骨骺后顯露截骨線，進(jìn)而增加了髂骨翼畸形的風(fēng)險(xiǎn)。折線形骨盆截骨術(shù)是一種基于Salter骨盆截骨術(shù)改良而來(lái)的術(shù)式，主要對(duì)手術(shù)的截骨線及顯露方式進(jìn)行了改良，理論上能夠達(dá)到減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)矯正效果的作用，為此本文進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2020年2月我院的DDH患兒46例，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組15例，男2例，女13例，平均年齡(34.18±7.77)個(gè)月，患側(cè)：左側(cè)8例，右側(cè)7例，DDH分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。研究組31例，男6例，女25例，平均年齡(26.74±7.15)個(gè)月，患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)16例，DDH分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型19例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、超聲、CT、MR檢查確診。(2)具有手術(shù)治療指征，且為初次治療者。(3)體重>10kg，身長(zhǎng)>80cm，隨訪時(shí)間≥1年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)DDH患兒。(2)合并有神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者。(3)隨訪時(shí)間不足或資料不全者。(4)有類似手術(shù)史者。

1.2 方法 研究組采用折線形骨盆截骨術(shù)治療，患兒全麻仰臥位，墊高患側(cè)腰背及臀部，檢查患兒髖部外展情況，對(duì)于部分可觸及長(zhǎng)收肌緊張的患兒進(jìn)行經(jīng)皮松解術(shù)。于髖關(guān)節(jié)前外側(cè)做一Smith-Peterson切口，于縫匠肌和闊筋膜張肌間隙向下分離，分離至股直肌腱，離斷肌腱附著點(diǎn)0.5cm處，暴露髖關(guān)節(jié)囊。離斷髂腰肌腱性部分，充分暴露關(guān)節(jié)囊，T型切開(kāi)后清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)的殘余組織，修剪囊瓣后縫合。髂骨截骨與固定：使用骨刀剝離髂骨內(nèi)側(cè)的肌肉及軟組織，保留骨膜，剝離髂骨外側(cè)臨近髂前上棘的部分軟組織。處理坐骨大切跡與骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)的滋養(yǎng)血管孔，以坐骨大切跡向外及頭側(cè)延伸1.5cm為截骨線，再折向髂前下棘上方，折線角度超過(guò)90°。使用擺鋸沿截骨線截骨，使用巾鉗固定近端截骨塊，同時(shí)旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端截骨塊，使遠(yuǎn)端骨塊外移并以沿恥骨聯(lián)合的旋轉(zhuǎn)軸向前外翻轉(zhuǎn)。確定股骨頭穩(wěn)定后，使用3枚金屬骨針固定截骨端。關(guān)閉切口，逐層縫合肌肉、筋膜、皮膚，覆蓋無(wú)菌敷料，石膏固定使患側(cè)下肢屈髖、外展、內(nèi)旋。對(duì)照組采用Salter骨盆截骨術(shù)治療，麻醉、體位、髂骨截骨、關(guān)節(jié)囊處理等與研究組的方法一致，手術(shù)切口不同于研究組，需向上延伸至髂嵴中部，需劈開(kāi)髂骨骨骺后顯露截骨線，剝離髂骨內(nèi)、外側(cè)的軟組織及骨膜，采用線鋸沿坐骨大切跡至髂前下棘上緣直線形截骨，截骨后需于髂骨嵴處取骨填充截骨斷端。兩組術(shù)后石膏固定6～8周，拆除石膏后進(jìn)行下肢功能鍛煉，術(shù)后隨訪1年，取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)矯正效果：根據(jù)McKay評(píng)分分為優(yōu)(髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，步行時(shí)步態(tài)正常且無(wú)疼痛，單足站立試驗(yàn)陰性)、良(髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限幅度較小不影響活動(dòng)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，步行時(shí)步態(tài)正常或輕微跛行，疼痛較輕，單足站立試驗(yàn)陰性)、差(髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，步行時(shí)存在明顯跛行，疼痛明顯，單足站立試驗(yàn)陽(yáng)性)。(2)雙髖正位X線片和骨盆CT掃描，測(cè)量術(shù)后患側(cè)髖臼指數(shù)，并計(jì)算髖臼指數(shù)矯正度數(shù)。(3)手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。(4)并發(fā)癥情況：對(duì)比兩組術(shù)后隨訪期間發(fā)生股骨頭缺血性壞死、脫位的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組矯正有效率比較 兩組矯正有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組的髖臼指數(shù)矯正度數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組的矯正效果對(duì)比

2.2 兩組手術(shù)情況對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)中失血量低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組的手術(shù)情況對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比 兩組脫位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組股骨頭缺血性壞死發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

DDH是臨床上常見(jiàn)的小兒髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為0.5‰～2‰，男女發(fā)病的比例約為1∶5，左側(cè)發(fā)病為右側(cè)的2倍，目前對(duì)于DDH的病因暫不明確，可能與遺傳、機(jī)械、激素、繼發(fā)性等因素有關(guān)[3]。DDH無(wú)法自愈，并且病情隨著年齡的增長(zhǎng)而呈進(jìn)行性發(fā)展，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療是目前對(duì)于DDH治療的普遍共識(shí)。髖關(guān)節(jié)的發(fā)育潛能及髖臼繼發(fā)畸形改變的進(jìn)展與年齡密切相關(guān)，DDH早期大多無(wú)明顯癥狀，18個(gè)月以上的DDH患兒?jiǎn)渭兊那虚_(kāi)復(fù)位并不能良好維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Salter骨盆截骨術(shù)是一種提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的術(shù)式，主要通過(guò)改變髖臼的指向來(lái)改善髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋，從而提高髖關(guān)節(jié)在功能位下的穩(wěn)定，達(dá)到矯正的目的[4]。但Salter骨盆截骨術(shù)需劈開(kāi)髂骨骨骺后顯露截骨線，髂骨翼畸形的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)還需自體髂骨取骨來(lái)填充截骨斷端，會(huì)對(duì)髂骨嵴的發(fā)育造成一定影響。

折線形骨盆截骨術(shù)的基本原理、手術(shù)適應(yīng)證等與Salter骨盆截骨術(shù)基本相同，但對(duì)手術(shù)的截骨線及顯露方式進(jìn)行了改良，采用折線型截骨取代傳統(tǒng)的直線型截骨，使截骨端骨塊在旋轉(zhuǎn)后，遠(yuǎn)近端骨塊仍靠近截骨線，接近力量傳導(dǎo)部位，提高了截骨塊的穩(wěn)定性。折線形骨盆截骨術(shù)相比傳統(tǒng)截骨術(shù)的楔形缺損小，能夠促進(jìn)截骨斷端的生長(zhǎng)修復(fù)。同時(shí)術(shù)中無(wú)須填充植骨，相比傳統(tǒng)截骨術(shù)能夠避免髂骨取骨造成的創(chuàng)傷及髂骨翼繼發(fā)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。折線形骨盆截骨術(shù)不劈開(kāi)髂骨骨骺，通過(guò)骨膜外剝離髂骨內(nèi)側(cè)軟組織來(lái)顯露截骨線，盡量不剝離外側(cè)面的軟組織或剝離小部分臨近髂前上棘的軟組織，使用擺鋸截?cái)嗾劢峭鈧?cè)，使用金屬骨刀截?cái)鄡?nèi)側(cè)，通過(guò)減少手術(shù)暴露范圍來(lái)減輕減手術(shù)對(duì)軟組織的損傷，達(dá)到減輕手術(shù)創(chuàng)傷的目的[5]。

髖臼指數(shù)是反映髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況的簡(jiǎn)單、有效指標(biāo)，髖臼指數(shù)越大表明髖關(guān)節(jié)的發(fā)育不良越嚴(yán)重，骨盆截骨術(shù)能夠直接減小髖臼指數(shù)，通過(guò)比較兩組的髖臼指數(shù)矯正度數(shù)來(lái)評(píng)估矯正效果。本研究中，研究組的髖臼指數(shù)矯正度數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明折線形骨盆截骨術(shù)相比Salter骨盆截骨術(shù)治療DDH的效果更加顯著，能夠提高髖臼指數(shù)矯正度數(shù)。分析原因：Salter骨盆截骨術(shù)為直線型截骨，遠(yuǎn)端骨塊在旋轉(zhuǎn)后截骨遠(yuǎn)、近端骨塊之間的連接存在較大的空缺，需填充截骨斷端，矯正效果與填充骨塊的大小、形成關(guān)系緊密，常規(guī)Salter骨盆截骨術(shù)在無(wú)菌條件下精準(zhǔn)修剪填充骨塊的難度較大，并且無(wú)法進(jìn)行位置的調(diào)整變換，進(jìn)而存在矯正效果不佳的可能。而折線形骨盆截骨術(shù)為折線型截骨，旋轉(zhuǎn)骨塊后截骨端為一塊楔形缺損，有利于截骨斷端的生長(zhǎng)修復(fù)，相比Salter骨盆截骨術(shù)具有更好的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而起到提高髖臼指數(shù)矯正度數(shù)的作用[6]。

本研究中，研究組的術(shù)中失血量低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明折線形骨盆截骨術(shù)治療DDH相比Salter骨盆截骨術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷。分析原因：折線形骨盆截骨術(shù)避免了劈開(kāi)髂骨骨骺，同時(shí)減少髂骨外側(cè)面軟組織的剝離，使用骨刀截骨減輕軟組織損傷，從而起到減輕手術(shù)創(chuàng)傷的作用[7]。本研究中，研究組的股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與劉博等[8]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明折線形骨盆截骨術(shù)相比Salter骨盆截骨術(shù)治療DDH能夠降低術(shù)后股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥的發(fā)生率。

筆者體會(huì)：(1)折線形骨盆截骨術(shù)在旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端骨塊后，近端及遠(yuǎn)端骨塊靠近截骨線中部，截骨斷端具有較好的穩(wěn)定性，同時(shí)旋轉(zhuǎn)后的截骨斷端為小楔形缺損，有利于斷端的生長(zhǎng)修復(fù)，術(shù)中無(wú)須植骨，能夠降低髂棘取骨的時(shí)間消耗和機(jī)體損傷，防止髂骨翼畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)并未增加難度。(2)折線形骨盆截骨術(shù)不劈開(kāi)髂骨骨骺，盡可能地減少髂骨外側(cè)面癥狀的剝離，能夠減輕手術(shù)損傷，縮短手術(shù)用時(shí)。(3)Salter骨盆截骨術(shù)的矯正效果依賴于填充骨塊的大小、形狀等，而填充骨塊基本上無(wú)法達(dá)到精準(zhǔn)填充，術(shù)中也無(wú)法頻繁地調(diào)整位置。折線形骨盆截骨術(shù)能夠根據(jù)股骨頭的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性來(lái)調(diào)整截骨塊的位置，矯正精準(zhǔn)性高。本研究存在的不足：(1)矯正效果主要根據(jù)髖臼指數(shù)矯正度數(shù)進(jìn)行評(píng)估，存在一定的局限，缺乏更佳全面的評(píng)估指標(biāo)。(2)病例數(shù)較少，長(zhǎng)期隨訪資料欠缺，術(shù)后的髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況需進(jìn)一步觀察。(3)折線形骨盆截骨術(shù)的折點(diǎn)、折角等數(shù)據(jù)并無(wú)權(quán)威的文獻(xiàn)、書籍等資料支持，主要依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，折線形骨盆截骨術(shù)治療DDH的效果顯著，相比Salter骨盆截骨術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，值得應(yīng)用。