抗-E合并IgG抗-A抗體致新生兒溶血病1例及文獻復習

祝鑫鑫 石瑞芳 陳麗萍 程亞穎

1 華北理工大學研究生學院，河北省唐山市 063210； 2 河北省人民醫院兒科

新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn，HDN)是指母嬰血型不合(ABO血型不合或Rh血型不合)所引起的同族免疫性溶血性疾病，發生于胎兒或新生兒早期。ABO血型不合多發生于O型母親所生的A型或B型的嬰兒，而非O型孕婦所產新生兒發生ABO-HDN 的病例很少見。Rh溶血病中以RhD 溶血病最常見，其次是RhE溶血病。關于同時存在抗-E和IgG抗-A抗體致HDN者，國內外報道少見，現將河北省人民醫院收治的1例患兒病例進行總結并對相關文獻進行討論復習。

1 病例資料

患兒女，36h，因“胎齡36+4周早產，生后呼吸困難36h，皮膚黃染33h”入院。患兒系第2胎第2產，胎齡36+4周，因其母“妊娠期高血壓”經陰道娩出，臍帶繞頸1周，羊水Ⅲ°污染，給予復蘇后Apgar評分1min 8分，5min 10分，生后3h發現患兒皮膚黃染，查肝功能示總膽紅素值：114.4μmol/L，在當地醫院持續藍光治療，生后27h查肝功能示總膽紅素值：290.01μmol/L，皮膚黃染加重，患兒家長為求進一步診治轉入本院。其母親存在妊娠期高血壓病史，母親血型B型，Rh陽性，無輸血史，既往孕有一子，既往體健。患兒父母非近親結婚，家族史無特殊。

入院查體：體溫36.5℃，呼吸60次/min，脈搏120次/min，血壓50/30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體質量2.415kg。早產兒貌，皮膚蒼黃，四肢及四肢末梢欠紅潤，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹膨隆，張力不高，肝肋下約3cm可觸及，質韌，四肢肌張力稍低，原始反射減弱。輔助檢查：總膽紅素296.9μmol/L，直接膽紅素22.5μmol/L，間接膽紅素274.4μmol/L。血常規示白細胞計數15.51×109/L，中性粒細胞占比0.53，血紅蛋白137g/L，紅細胞壓積0.348，血小板計數163×109/L，C反應蛋白(CRP)3.59mg/L(0～8mg/L)。新生兒溶血病檢測: 患兒血型RhCcDEe，A型，直接抗人球蛋白試驗、放散試驗陽性，血清游離抗體檢測結果：陽性，血清中檢出抗-E和IgG抗-A抗體。頭顱MRI結果顯示右側小腦半球及左側顳枕葉交界區微出血灶。診斷：(1)早產兒(小于胎齡兒)；(2)新生兒溶血病；(3)新生兒高膽紅素血癥；(4)新生兒胎糞吸入綜合征；(5)低出生體重兒；(6)新生兒顱內出血。

治療：患兒入院后予以輸注白蛋白及人免疫球蛋白，并積極予以持續雙面藍光照射、補液及營養支持治療。患兒入院后血紅蛋白下降至92g/L，為糾正貧血，住院期間給予靜脈滴注O型RhD陽性ee去白懸浮紅細胞 0.24U 3次。患兒經治療后，呼吸困難逐漸好轉，住院16d患兒黃疸逐漸消退，復查各項化驗指標均正常，痊愈予以出院。

2 討論

新生兒溶血病的主要特征是母嬰血型不合導致新生兒血細胞的破壞，主要發病機制為母嬰間血型不合引起的抗原抗體反應[1]。以ABO和Rh血型不合型HDN較為常見，其中ABO型HDN(ABO-HDN)最為常見，約占90%[2]。Rh血型系統是僅次于 ABO血型系統的最具有臨床意義的血型抗原，占新生兒溶血病的14.6%，其中抗-E所致的Rh血型不合的HDN占34.4%[3]。關于非O型孕婦所產新生兒發生ABO-HDN的病例比較少見，合并抗-E抗體所致HDN尚未見有報道。本例患兒是由抗-E合并IgG抗-A抗體導致HDN的罕見病例。患兒母親具有妊娠史，推測其與初次妊娠時被較少見的血型抗原RhE合并抗-A致敏，體內已產生了相應抗體，當再次妊娠時進入機體的致敏性抗原刺激機體產生大量的免疫抗體抗-E和IgG抗-A抗體。這兩種抗體均是IgG性質，可以通過胎盤進入到胎兒體內，并與胎兒自身血型抗原結合，引起嚴重溶血反應。因患兒哥哥居于山村，交通不便利，未行血型及相關抗體檢查。

HDN主要的臨床表現為新生兒黃疸、貧血、肝脾腫大、嚴重者會出現核黃疸甚至死亡，一旦發生核黃疸會對患兒的神經系統造成不可逆性損害，導致患兒發生殘疾，嚴重影響生存質量[4]。因此 HDN 的早期發現及治療，對避免病情進一步發展，提高患兒的生存率及生存質量有著非常重要的臨床意義。

新生兒換血療法可以迅速清除血漿中的游離膽紅素，減少致敏紅細胞和抗體，阻止溶血及糾正貧血，防止發生核黃疸[5]。但換血會存在心臟停搏、繼發感染等危險，需要嚴格掌握換血指征。該患兒生后27h當地肝功能總膽紅素值為290.1μmol/L，患兒入院后積極雙面藍光治療后，總膽紅素值為216.7μmol/L,直接膽紅素值為13.3μmol/L，間接膽紅素值203.4μmol/L，未達換血指標，考慮光療效果理想，暫不予換血治療。患兒母親血型為B型，RhD陽性，認為該患兒不是傳統意義上的發生新生兒溶血病的高危血型，相關檢查排除先天性血液系統疾病，該患兒無其他感染高危因素，且黃疸出現時間早、進展快、程度重，結合患兒貧血、肝脾腫大，考慮存在特殊血型系統溶血反應，于外送血液中心查溶血三項示：直接抗人球蛋白試驗陽性、放散試驗陽性、血清游離抗體檢測陽性、血清中檢出抗-E和IgG抗-A抗體，考慮Rh血型不合合并少見型母嬰ABO血型不合性HDN。

在此筆者提出了1例比較罕見的病例，是由B型母親產生抗-E和IgG抗-A抗體引起的新生兒溶血病。一般情況下，非O型血母親所產新生兒通常會排除ABOi HDFN，且一般RhD陰性母親所產新生兒才會得到臨床重視。本文發現，非O型血及非RhD陰性母親所產新生兒，也需要警惕因血型不合而出現新生兒溶血病的可能，及時發現，早期治療，從而降低患兒因高膽紅素血癥或嚴重貧血而出現的相應危險并發癥。