托拉塞米聯合氫氯噻嗪對于終末期腎病血液透析合并高血壓患者的價值

陳仁芬 謝祖剛 陳曉海 陳 晴

福建省龍巖人民醫院腎內科，福建省龍巖市 364000

終末期腎病是各種慢性腎臟疾病發展的最終結局，患者的腎臟各項機能呈下降趨勢，毒素聚集于體內，易引發惡心、嘔吐、煩躁、胃納差等癥狀，嚴重者伴有高血壓等心腦血管疾病，嚴重危及患者的生命安全[1]。臨床上常采用西藥治療終末期腎病合并高血壓患者，其中氫氯噻嗪是腎內科較為常用的利尿藥，可起到利尿消腫的功效，通過增加腎臟排水減輕水腫癥狀，并同時起到降壓的作用。托拉塞米是一種新型的高效髓袢利尿劑，其適應證廣泛，利尿作用明顯且持久，不良反應情況少，應用于充血性心力衰竭、高血壓等心血管疾病的治療。但目前關于兩者治療終末期腎病合并高血壓的綜合療效尚無明確的研究報道[2-3]。本文旨在探討托拉塞米聯合氫氯噻嗪對于終末期腎病血液透析合并高血壓患者的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者及家屬同意及醫院倫理委員會批準，按照簡單隨機數字表法將我院2018年3月—2021年3月110例終末期腎病血液透析合并高血壓患者分為對照組(n=55)和觀察組(n=55)。其中對照組男26例，女29例；年齡29～72歲，平均年齡(55.31±2.23)歲；病程1～22年，平均病程(14.09±0.12)年；體質量49～76kg，平均體質量(56.04±7.48)kg。觀察組男27例，女28例；年齡30～72歲，平均年齡(55.67±2.03)歲；病程1～23年，平均病程(14.09±0.15)年；體質量50～77kg，平均體質量(56.21±7.57)kg。兩組患者上述資料對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)均為終末期腎病合并高血壓，每天尿量>400ml，且符合《高血壓腎損害診療進展》[4]中診斷標準者；(2)患者生命體征平穩且意識清晰；(3)近期無心血管不良事件發生者；(4)臨床資料齊全者等。排除標準：(1)合并嚴重的精神類疾病，無法配合者；(2)臨床資料不齊全，無法判定療效者；(3)合并腎病高血壓以外的繼發性高血壓者。

1.2 方法 兩組患者入院后，醫護人員對其進行有關飲食、行為習慣、透析前后注意事項等方面的指導工作，在藥物治療前先進行透析治療，并全程監測患者的生命體征與血壓。對照組應用氫氯噻嗪(三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44023235，規格：25mg)口服治療，25mg/次，2次/d。觀察組應用托拉塞米聯合氫氯噻嗪治療，氫氯噻嗪與對照組的使用藥品和用法完全一致。托拉塞米(南京正科醫藥股份有限公司，國藥準字H20052493，規格：5mg)口服，5mg/次，1次/d，每周增加劑量5mg。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標 (1)腎血流動力學：采用多普勒超聲診斷儀器，檢測收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)，取腹主動脈與腸系膜上動脈交叉點下2cm為探測點，測腹主動脈PSV，并計算腎動脈與腹主動脈最大血流速度比(RAR)。(2)收縮壓、舒張壓和平均動脈壓：用電子血壓計，取右上臂肱動脈，分別測量DBP、SBP，平均動脈壓(MAP)=(DBP+2×SBP)/3。(3)透析后激素指標：治療前后使用放射免疫法檢測血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、腎素(RA)水平。(4)不良反應發生情況：包括低血壓、低血糖、酸堿失衡。

2 結果

2.1 兩組腎血流動力學比較 觀察組PSV、MV、PI、RAR水平低于對照組(P<0.05)；兩組EDV、RI水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組腎血流動力學比較比較

2.2 兩組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓比較 與治療前相比，治療后兩組DBP、SBP、MAP均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓比較

2.3 兩組透析后激素指標比較 觀察組透析后AngⅡ、RA水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組透析后激素指標比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應率發生率比較，無統計學差異(χ2=0.153，P=0.696>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

終末期腎病高血壓具有較高的患病率，控制難度大，若不積極配合治療，可能會誘發嚴重的心腦血管事件，貽誤最佳治療時機，甚至導致死亡[5]。在相關研究中指出，有關終末期腎臟病頑固性高血壓的發病機制尚不清楚，可能與鈉潴留、血管內收縮物質的增加、舒活血管物質的減少有關，治療困難，且患者預后效果差[6]。氫氯噻嗪為排鉀利尿藥，可以減少細胞外液容量和水腫，影響近端腎小管和遠端腎小管前段對氯化鈉的吸收作用，提高腎小球濾過率，同時干擾血壓，實現有效控制。托拉塞米能夠對髓袢升支粗段及遠曲小管產生影響，干擾管腔細胞膜同向轉運體系，提高尿中鈉、氯和水的排泄，利尿效果明顯，且不易出現低鎂血癥、腎代謝紊亂或高尿酸血癥等并發癥，還可保護腎臟，有效降低血壓。由此可見，兩者聯合治療可以實現多方式、多靶點的控制血壓，逐漸恢復腎臟功能。

PSV、EDV、MV、PI、RI、RAR是反映腎血流動力學的重要指標，DBP、SBP、MAP用于評估血壓的具體情況，AngⅡ、RA是評估透析后激素的關鍵指標。本文結果顯示，治療后觀察組PSV、MV、PI、RAR水平及AngⅡ、RA低于對照組，兩組EDV、RI水平及不良反應發生率相比無顯著差異。這提示終末期腎病合并高血壓與腎血流動力學的嚴重障礙有關，托拉塞米聯合氫氯噻嗪治療可以促進血壓節律恢復，明顯改善血液和激素水平，且未增加不良反應。分析其原因可能與托拉塞米和氫氯噻嗪均為利尿藥，其中氫氯噻嗪可對髓袢升支遠端、遠曲小管近端產生影響，阻止K+、Na+的重吸收，加強機體對鈉離子的排泄作用。托拉塞米在此基礎上提高前列腺素、前列環素的濃度值，減少心臟前、后的負荷，提高腎小球的過濾功能，抑制醛固酮和受體結合，實現血液凈化的作用，盡可能使體內水鈉潴留得到清除，多靶點有效降低DBP、SBP、MAP。在循序漸進的服用過程中，使機體的血管平滑肌呈舒張狀態，容量水平維持在一個正常水平，有效穩定血壓，減少控制時間，使激素水平保持在合理范圍之內，提高機體恢復率。同時服藥前的透析治療可有效清除AngⅡ、RA等激素，實現降壓的目的。并在研究中顯示，兩者聯合治療較為安全可靠，沒有增加心力衰竭、低血壓、酸堿失衡等不良反應發生[7]。

綜上所述，終末期腎病合并高血壓與腎血流動力學的嚴重障礙有關，托拉塞米聯合氫氯噻嗪治療可以明顯改善血液和激素水平，且安全可靠。