有無X線輔助置入結直腸支架治療結直腸癌性梗阻的比較

馬鎮堅 王小忠 張洪實 林丹娜 陳 雍

廣東省汕頭市中心醫院內鏡中心 515041

腸梗阻是結直腸癌患者極為常見的一種并發癥，據不完全統計：結直腸癌患者發生腸梗阻的概率在8%～29%[1]。結直腸癌性梗阻患者自身條件較差、酸堿平衡失調、水電解質紊亂，由于腸道梗阻不能進行腸道準備，梗阻部位的腸道充血、水腫，手術治療往往以分期手術為主[2]。內鏡下支架置入術是臨床治療結直腸癌性梗阻的主要手段，可有效消除、緩解梗阻癥狀，但單純內鏡置入存在盲目性，置入的過程中容易損傷周邊組織，增加手術創傷性及術后并發癥，且支架置入成功率較低。有學者認為：支架植入術中以X線輔助內鏡置入，可提高支架置入成功率，避免由于患者反復移動而增加并發癥發生風險[3]。基于此，本文選取本院2019年1月—2020年9月住院治療的68例結直腸癌性梗阻患者，對比有無X線輔助置入結直腸支架治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月—2020年9月住院治療的68例結直腸癌性梗阻患者，根據有無X線設備輔助分組，將單純內鏡置入組作為參照組，將X線輔助內鏡置入組作為觀察組。觀察組34例，女15例、男19例；年齡46～76歲，平均年齡(61.52±5.34)歲；腫瘤位置：結腸20例、直腸14例；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期9例、Ⅲ期15例；梗阻程度：完全23例、不完全11例；分化程度：低分化12例、中分化10例、高分化12例；體重42～92kg，平均體重(67.29±6.13)kg。參照組34例，女14例、男20例；年齡48～75歲，平均年齡(61.59±5.31)歲；腫瘤位置：結腸21例、直腸13例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期10例、Ⅲ期13例；梗阻程度：完全24例、不完全10例；分化程度：低分化13例、中分化11例、高分化10例；體重44～91kg，平均體重(67.31±6.08)kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可比較。本觀察已得到倫理委員會審批。所有患者均知情，已簽署同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①均符合、滿足《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[4]中關于“結直腸癌”診斷標準；②術前腹平片明確有腸梗阻；③術前腹部CT提示結直腸腫物可能；④年齡≥18周歲；⑤病歷資料齊全、完整。(2)排除標準：①既往存在腹部手術史、創傷史者；②術前已出現消化道穿孔的患者；③合并嚴重營養不良、重度貧血者；④結直腸術后吻合口狹窄等良性病因引起的腸梗阻患者；⑤有結腸鏡檢查禁忌證患者。

1.3 方法 兩組患者術前均給予10mg地西泮、10mg東莨菪堿，肌肉注射，以解痙、鎮靜，建立靜脈通路，進行密切心電監護。參照組：注入少量CO2，觀察腸腔情況，結直腸支架置入到梗阻部位，內鏡注水裝置加壓注水，以生理鹽水反復沖吸，將腫瘤狹窄孔暴露，經過活檢孔將導絲插入，通過狹窄的腸段進入近端直腸，感受導絲是否存在阻力感，沿著導絲在無阻力的情況下將選擇好的置入器、金屬支架等通過內鏡活檢孔道置入，確認支架位置置入正確，緩慢釋放支架，根據支架釋放器的黃色指引標志對釋放架進行調整，確保支架在合適位置，梗阻癥狀緩解后，可擇期進行手術治療。觀察組：術前患者清潔灌腸，利用X線透視確認結直腸狹窄情況，根據患者具體情況，選擇合適的結直腸支架，沿著導絲利用X線透視進入、確認狹窄部位，直至支架中部后將支架釋放，觀察腸管的復通情況，放置成功結直腸支架之后，可見稀便流出，患者在24～72h后可進食少量的流質飲食，給予腹瀉劑口服，之后擇期接受腹腔鏡手術治療。

1.4 觀察指標 (1)手術指標：包括術中出血量、支架置入時間、手術時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間。(2)支架置入成功率、腫瘤切除率。(3)術后效果及并發癥(肛門出現排氣排便、72h后腹痛腹脹緩解、出現排血便、出現腹痛加重、支架脫落)。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組支架置入時間、手術時間、肛門排氣時間、首次進食時間、住院時間均短于參照組，術中出血量少于參照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2 支架置入成功率、腫瘤切除率 觀察組支架置入成功率、腫瘤切除率均高于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組支架置入成功率、腫瘤切除率對比[n(%)]

2.3 術后效果及并發癥情況 術后，觀察組效果優于參照組，并發癥少于參照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組兩組術后效果及并發癥情況對比(n)

3 討論

近年來，隨著人們飲食結構、生活環境不斷變化，結直腸癌的發生率明顯增高，且發病人群有低齡化、年輕化趨勢[5]。由于結直腸癌患者腸道解剖結構、位置的特殊性，大部分結直腸癌患者在晚期極易出現不完全或完全性腸梗阻，具體表現為排便困難、嘔吐、惡心等，如果治療不及時或方法不當，極易引發感染性休克、腸壁缺血性壞死、水電解質紊亂等并發癥[6]。結直腸癌性梗阻主要以左半結腸癌為主，患者起病急驟、體弱多病、年齡較大、腸管功能較差，不能進行術前腸道準備，急診手術的死亡率在23%，并發癥發生率在50%[7]。臨床為避免引發嚴重術后并發癥，往往會采取擇期手術治療，包括梗阻近端腸管造瘺、結直腸腫瘤切除、二期腫瘤切除術、造瘺腸管還納術等。近年來，結直腸支架置入術成為解除結直腸癌性梗阻的姑息性治療或過渡治療，為患者贏得腸道準備時間，也可以將急診手術轉變為限期手術，降低了再次手術的痛苦以及治療費用。

置入經腸鏡支架的作用主要有以下兩點：(1)術前過渡治療，可應用于腫瘤無遠處、廣泛轉移且可以接受腫瘤根治術治療的患者，經腸鏡將經腸鏡支架置入，可及時解除腸道梗阻，為腸道準備以及改善患者病情贏得充分的時間，限期實施根治術治療，有助于減少手術并發癥，提高生存率。(2)可應用于腫瘤已經出現遠處轉移、不能接受腫瘤根治術治療者，或腸管被轉移的腫瘤壓迫的患者，作為一種姑息性治療手段。單純內鏡置入存在一定的盲目性，且手術操作時間較長，術后容易發生吻合口漏等并發癥。X線輔助內鏡置入，可以準確地判斷導絲是否順利通過狹窄部位，保證支架順利置入，通過X線定位、標記等，可及時判斷支架置入的過程中是否造成穿孔等不良事件，支架擴張良好與否。

本文結果顯示，觀察組手術指標、支架置入成功率、腫瘤切除率、術后療效及并發癥情況均優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。表明X線輔助內鏡置入結直腸支架，彌補了單純內鏡置入的不足。但在X線輔助內鏡置入結直腸支架時需要注意以下幾點：(1)如果狹窄的腸管中存在腫瘤生長、腸道的成角較大、管腔彎曲等，導絲置入時就需要不斷地調整位置，反復嘗試將導絲置入。(2)如果腫瘤病灶表面腐敗或相對脆弱，在注水時的壓力則不能過大，防止腫瘤出血而影響手術視野。

綜上所述，X線輔助內鏡置入結直腸支架，可提高結直腸癌性梗阻患者支架置入成功率、腫瘤切除率，減少出血量，縮短手術時間，但由于X線具有輻射危害，臨床應根據患者具體情況，決定是否以X線輔助內鏡置入結直腸支架。