泛發型多核細胞血管組織細胞瘤一例

韓 苗 呂夢琦 朱林學 田黎明 陳柳青

1江漢大學醫學院，武漢，430056；2華中科技大學附屬武漢中西醫結合醫院，武漢市第一醫院皮膚科，武漢，430022

多核細胞血管組織細胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma，MCAH)是一種罕見且病因未明的血管和纖維組織細胞增生的良性疾病，我科診治1例MCAH合并乙型病毒性肝炎的患者，現報道如下。

臨床資料患者，男，38歲。軀干、四肢起丘疹、結節1年。患者1年前無明顯誘因軀干、四肢散在出現大小不一淡紅至紫紅色斑丘疹，皮疹不能自行消退且進行性增多，部分增大為結節，無明顯癢痛，未累及口唇、外陰黏膜，不伴系統癥狀。外院以“過敏性皮炎”、“色素性蕁麻疹”等進行治療，未見好轉。患者既往體健，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認家族遺傳性疾病史。皮膚科情況：軀干、四肢見0.2 mm～2 cm淡紅至紫紅色丘疹、結節，頂呈圓形，表面光滑，其上未見明顯鱗屑(圖1)。皮損組織病理示：表皮增生，基底層色素增加，真皮淺中層血管增生，血管周圍及膠原間可見不等量淋巴細胞、組織細胞、少許多核巨細胞、漿細胞浸潤(圖2)。免疫組化檢查：CD68(散在+)(圖3)；CD3(+)；CD4(+)；CD8(+)；CD20(散在+)；CD79(灶狀+)；CD30(灶狀+)；C-kit(-)；Ki-67(+<10%)。實驗室檢查：血常規示單核細胞百分比11.2%，嗜堿性粒細胞百分比1.3%；乙肝三系：乙肝表面抗原：>250.00 IU/mL，乙肝e抗體：0.02S/CO，乙肝核心抗體：8.77S/CO；凝血功能：纖維蛋白原：1.92 g/L；體液免疫功能檢查：免疫球蛋白G：16.10 g/L；尿常規：微白蛋白：0.08 g/L，白蛋白(+)，蛋白質(+-)，酮體(+-)；B病毒抗體檢測：EB病毒衣殼抗原IgM抗體：15.5 U/mL，EB病毒早期抗原IgG抗體：16.6 U/mL；細小病毒B19檢查：IgG抗體0.95；糞便常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、血糖、總IgE、CRP、SAA、ESR、梅毒、HIV、甲丙丁戊型肝炎定量檢查、免疫固定電泳、細胞因子、狼瘡抗凝物質、ANCA均未見異常。胸部CT平掃：1、左肺下葉及右肺上葉胸膜下小結片狀稍高密度影，考慮局部胸膜增厚或少許纖維灶；2、右肺中葉少許纖維灶或慢性炎癥。心影及縱隔大血管影、顱腦、上下腹及盆腔軸位CT平掃未見明顯異常。診斷：多核細胞血管組織細胞瘤、乙型病毒性肝炎。

圖1 胸腹部散在分布大小不一淡紅至紫紅色丘疹、結節

圖2 2a：皮損處皮突延長，真皮淺中層血管增生，炎癥細胞浸潤(HE，×10)；2b：基底色素增加，真皮血管周圍及膠原間見多核細胞、淋巴細胞、組織細胞、漿細胞浸潤(HE，×40) 圖3 血管內皮細胞CD68在真皮內陽性表達(免疫組化，×100)

討論多核細胞血管組織細胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma，MCAH)于1985年首次報道[1]，我們曾于2008年報道國內第一例[2]。本病分為局限型及泛發型，局限型常表現為局部單個或多個紅紫色丘疹和結節，常出現在面部及肢端，少數報道發現口腔、陰道黏膜及唇部受累[3-5]。泛發型較罕見，多發于軀干及四肢[6]，一般無自覺癥狀，無自愈傾向，平均發病年齡約為50歲。既往多認為本病好發于女性，最近有62例病例回顧顯示男女發病無明顯差異[7]。組織病理典型特征是真皮淺中層血管、纖維細胞增生及膠原纖維間散在異形多核細胞浸潤，血管周圍可見嗜酸性粒細胞及漿細胞等炎癥細胞浸潤，偶可見基底色素沉著。Roy等[7]提出了四項MCAH組織病理學診斷標準：存在至少兩個細胞核的異型多核細胞、淺表真皮平行纖維化的存在，淺層真皮血管增生以及無濾泡性的纖維化。免疫組化提示血管內皮細胞CD68、FXIII因子、CD31、CD34常表達陽性[8]。臨床需鑒別的疾病包括：結節病，血管纖維瘤，皮膚纖維瘤，卡波西肉瘤和色素性蕁麻疹等，常需要行病檢進行區分。組織病理學上可以通過血管增生及多核細胞浸潤將MCAH與血管纖維瘤、皮膚纖維瘤等相鑒別。結合臨床表現、組織病理改變和免疫組化染色，本文病例符合泛發型多核細胞血管組織細胞瘤診斷。

目前MACH病因不清，主要爭議在于它的起源是反應性或腫瘤性，多數報道支持反應性假說。Frew[8]在142例患者中發現30例伴發炎癥疾病，10例伴發腫瘤。Suh等[9]報道同一患者身上出現新舊兩種皮疹，對比發現真皮內巨噬細胞相繼形成、轉變為多核巨細胞，這支持MCAH是一種反應性的病變。一例MCAH合并慢性乙型肝炎的報道，認為其是繼發于慢性乙肝的反應性過程[10]。本病例患者也發現有乙型肝炎病毒的感染，傾向于支持MCAH是一種反應性的起源，但患者既往未發現肝炎病史，皮疹病史為1年，無法明確肝炎與MCAH的因果關系。MCAH尚未發現與任何系統性疾病的發生保持一致，有作者統計15例泛發型MCAH患者中有6例發現全身疾病或免疫狀況的異常，提示泛發型MCAH與免疫異常狀態之間存在潛在的聯系[11]。目前尚未見皮疹的惡變和侵襲性改變的報道。

本病為良性疾病，一般不需要治療，但因為本病很少出現自發消退，而且影響美觀，部分患者需要治療。目前有效治療措施包括手術切除、冷凍療法、脈沖染料激光、氬激光、強脈沖光和二氧化碳激光等[12]。本例告知患者為良性疾病后，患者未要求繼續診治。