挪威疥誤診為紅皮病一例

臨床資料患者，女，75歲。因“周身紅斑、丘疹伴瘙癢6個月，糜爛、滲出4天”來我科就診。患者6個月前無明顯誘因軀干、四肢、雙手出現散在至密集分布的紅斑、丘疹，伴瘙癢，于當地診所予以“西替利嗪片、糠酸模米松乳膏”治療，癥狀無好轉，皮疹逐漸泛發至全身及面部。4天前患者周身出現水皰、破潰、糜爛，伴大量滲出，雙手及腕部出現深在裂隙樣破潰，自覺周身針刺樣疼痛，四肢腫脹明顯，伴周身乏力，偶有惡心，無嘔吐。為求進一步系統治療，門診以“紅皮病并皮膚感染”收入院。患者自發病以來神智清，精神差，飲食、睡眠差。既往有銀屑病病史20年，不規律使用外用藥物(具體不詳)，未系統治療；無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。

體格檢查：T 38.6℃、P 105次/分、R 23次/分、BP 137/77 mmHg，一般情況差，心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科檢查：面部、頭皮、軀干、四肢可見大片紅斑、丘疹，大部分融合成片，表面可見角化過度及鱗屑，部分皮損大量破潰、糜爛，其上可見大量滲出及黃色分泌物，以下腹部、臀部及大腿內側為著，伴惡臭(圖1)。面頰、口周、口唇黏膜可見散在或密集分布的紅色丘疹、水皰、結痂，雙手背、手掌、手指、指縫及腕部可見角化性紅斑，其上可見鱗屑，雙手掌心可見深在性潰瘍及裂隙，觸痛陽性(圖2)。四肢重度可凹陷性水腫。

圖1 軀干、四肢大片紅斑、丘疹、糜爛、滲出

入院初步診斷：(1)紅皮病原因待診；(2)泛發性濕疹并感染？(3)嗜酸性粒細胞增多性皮炎并感染？(4)紅皮病型銀屑病并感染？

入院第二天追問病史，發現患者既往曾有周身劇烈瘙癢，以腹部、指縫為著，夜間加重，其配偶、兒子、孫子等家庭成員均有皮損及瘙癢，為其家人查體發現典型疥瘡樣皮損。立即為患者完善皮屑直接鏡檢示(軀干)：查見多個疥蟲及蟲卵(圖3)。

圖2 雙手掌、手背、手指可見角化過度性鱗屑性紅斑 圖3 皮損鏡檢可見疥蟲成蟲

實驗室檢查：血常規示白細胞計數3.1×109/L↓、紅細胞3.2×1012/L↓、血紅蛋白99g/L↓、淋巴細胞百分比16.9%↓、中性粒細胞百分比80.2%↑。血沉：29 mm/h↑。尿液分析：尿蛋白+。白蛋白14.9 g/L↓、C反應蛋白173.70 mg/L↑、鈣1.68 mmol/L↓、鉀3.02 mmol/L↓。降鈣素原1.07 ng/mL↑。橋粒芯蛋白1抗體IgG陰性、橋粒芯蛋白3抗體IgG陰性、BP180抗體IgG陰性。血培養：金黃色葡萄球菌。分泌物培養：奇異變形桿菌。皮膚病理活檢(軀干)：局部表皮壞死，表面可見少許炎癥滲出，周圍皮膚表面過度角化伴灶狀不全角化，局灶區不全角化內可見散在中性粒細胞浸潤；顆粒層部分區不明顯；棘層增生、肥厚，上皮釘突延長，未見確切海綿水腫；基底細胞大部分排列整齊，部分基底細胞水腫；真皮乳頭輕度水腫，真皮淺層纖維組織增生，小血管增生，擴張充血，多量淋巴細胞浸潤。

診斷：(1)挪威疥；(2)泛發性濕疹并感染；(3)低蛋白血癥；(4)菌血癥；(5)低鉀血癥；(6)低鈣血癥；(7)貧血；(8)銀屑病。

治療：(1)單間隔離：嚴格實施接觸隔離措施，患者家屬加強自身及周圍防護，減少外出，避免造成感染傳播及交叉感染。(2)系統治療：患者周身皮損面積大(超90%)，破潰、糜爛、滲出及感染嚴重，一般情況差，病情危重，根據藥敏試驗結果給予注射用美洛西林鈉及左氧氟沙星注射液聯合抗感染，同時給予補充白蛋白、補鉀、補鈣、利尿等對癥支持治療。因考慮到患者有銀屑病病史，未系統應用糖皮質激素，給予鹽酸西替利嗪片、依巴斯汀片口服。(3)外用藥物：剃除頭發，自頭頂開始全身涂抹氧化鋅硫軟膏，每天一次，連用7天，用藥期間不洗澡，不換衣服、被褥。糜爛面給予苯扎氯銨溶液1∶5稀釋后冷濕敷，并給予夫西地酸乳膏局部抗感染。陪護期間家屬同時全身涂抹氧化鋅硫軟膏。(4)物理治療：全身涂抹氧化鋅硫軟膏7天后，給予全身臭氧水療，起到消炎、殺菌、止癢、止痛的作用。(5)感染防控：患者所用衣物、被褥全部放在雙層黃色醫療廢物袋扎緊后封口，一周后煮沸消毒。患者及家屬住院期間所產生的生活垃圾也全部放置在黃色醫療廢物袋，扎緊封口后收走。患者及家屬所接觸的所有物表及環境，使用1∶1000含氯消毒液進行擦拭及消毒。患者患疥瘡家屬同時居家治療及環境消毒處置。

討論根據患者癥狀、體征及病情嚴重程度，結合病原學檢查，考慮本患者為疥螨引起的嚴重的疥瘡感染。挪威疥又稱痂皮性疥瘡，其傳染性極強，皮膚內含疥蟲量遠遠高于普通疥瘡，好發生在腫瘤、免疫功能降低、營養不良或長期臥床病人。挪威疥的臨床表現多樣化且較普通疥瘡更嚴重，可累及包含面部、頭皮的全身皮膚，典型的臨床表現為紅斑基礎上的角化過度和鱗屑，尤其是雙手的角化過度有特征性意義[1]。本例患者雙手掌、手背、手指均可見明顯角化過度性鱗屑性紅斑。本病的鑒別診斷包括：銀屑病、濕疹、接觸性皮炎、毛囊角化病、脂溢性皮炎、扁平苔蘚、全身感染、掌跖角化病、皮膚淋巴瘤等[2]。因本病臨床表現的多樣性或病史采集的不詳細，早期不能正確的識別挪威疥，誤診為濕疹皮炎類的疾病后給予外用糖皮質激素，使本病的癥狀、體征更加不典型，大大增加了誤診、誤治、誤時[3]。雖挪威疥誤診者較多，但出現病情危重者少見，本例患者在發病初期因多次誤診為銀屑病、濕疹等疾病也曾外用過糖皮質激素乳膏，導致病情延誤并病情危重，若不及時診治可能危及患者生命。

在治療上一旦確診挪威疥，應立即采取有效的防護措施和隔離措施。治療方法包括外用藥物、系統治療、對癥治療。外用藥物包括：10%硫軟膏、5%芐氯菊酯乳膏、克羅米通、林旦乳膏、苯甲酸芐酯等藥物。當外用藥物不能穿透結痂和增厚的皮膚時，國外常在第1、2和8日系統口服伊維菌素200 μg/kg，是治療挪威疥的一種安全、有效、一線的治療方法，可迅速減輕癥狀[4]。因多數病人處于免疫功能低下或基礎病多的狀態[5]，故導致病情嚴重。研究發現挪威疥引起敗血癥的發病率增加，且死亡率升高[6]，當挪威疥患者同時合并各種并發癥時，應系統對癥治療。本例患者病情嚴重，伴有皮膚感染、低蛋白血癥、菌血癥、低鉀血癥、低鈣血癥等多種并發癥，在抗疥瘡治療的同時給予抗感染、補白蛋白、糾正電解質紊亂等對癥支持治療。

挪威疥可通過身體接觸傳播和共用物品傳播，如衣服、床、毛巾、家具等，離開皮膚后室溫下可存活48～72 h，經常在養老院、日托中心、長期看護中心、醫院等機構內傳播[7]，所以早期正確的診斷、治療和防控措施，可以有效的防止和阻斷疥瘡的感染爆發。