兒童感染肺炎克雷伯桿菌的臨床特點

陳陽 黃亞飛 陸佳紅 俞漣芳

肺炎克雷伯桿菌歸類于克雷伯氏菌屬，由德國病理學家E.弗里德蘭德于1882年首次描述，是一種革蘭氏陰性菌。與腸桿菌的其他細菌一樣，肺炎克雷伯桿菌擁有O抗原和K抗原，即菌體抗原和莢膜抗原，并以K抗原進行分型。利用莢膜腫脹試驗，將K抗原分為82型，肺炎克雷伯桿菌多屬于3型與12型［1］。肺炎克雷伯桿菌的實驗室培養條件并不苛刻，卻對兒童具有較強的致病性，是十分重要的條件致病菌和醫源性感染菌之一。筆者回顧性分析156例兒童感染肺炎克雷伯桿菌的臨床表現、實驗室檢查特點、治療與預后，旨在為臨床診治提供參考與幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月1日至2021年1月1日溫州醫科大學附屬蕭山醫院兒童病房收住的肺炎克雷伯桿菌感染患兒156例。根據臨床表現、血實驗室指標、細菌學證據（非無菌標本2次陽性），經藥敏試驗選擇抗菌藥物癥狀明顯好轉，明確為肺炎克雷伯桿菌感染。

1.2 研究方法 （1）檢驗分析：咽拭子、痰液、尿液、血液、表皮分泌物、肺泡灌洗液、腦脊液等標本的采集均在入院后抗菌藥物使用之前，以避免抗菌藥物的早期使用影響細菌培養結果。細菌培養采用全自動微生物鑒定及分析系統（VITEK 2 Compact System，Siemens Healthcare Diagnostics Inc）。PCT試劑購自羅氏公司，采用免疫熒光層析法。白細胞介素-6（IL-6）、IL-10試劑購自江西賽新醫療公司，采用熒光免疫層析法。（2）資料收集：患者的姓名、性別、年齡、臨床表現、疾病表現，白細胞（WBC）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、IL-6、IL-10等指標水平，藥敏試驗結果、選擇的抗菌藥物以及預后等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，采用行乘列表及四格表χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及疾病表現分布 156例感染肺炎克雷伯桿菌的患兒，男86例，女70例；年齡0.1～6.0（1.2±0.7）歲；疾病表現分布，呼吸道感染132例（84.6%），細菌性腸炎8例（5.1%），尿路感染6例（3.8%），皮膚感染4例（2.6%），細菌性腦膜炎3例（1.9%），細菌性中耳炎3例（1.9%）。

2.2 臨床表現 出現咳嗽123例（78.8%），出現鼻塞、流涕、咳痰者109例（69.9%），發熱72例（46.2%），扁桃體II°及以上腫大者61例（39.1%），嘔吐44例（28.2%），腹瀉32例（20.5%），排尿哭吵及不適6例（3.8%），精神反應差5例（3.2%），皮膚化膿樣變4例（2.6%），耳部不適3例（1.9%）。

2.3 實驗室檢查 外周血WBC升高55例（35.3%），正常101例（64.7%）；hs-CRP 升高111例（71.2%），正常45例（28.8%）；PCT升高72例（80.9%），正常17例（19.1%）；查IL-6共19例，升高8例（42.1%），正常11例（57.9%）；查IL-10共19例，升高7例（36.8%），正常12例（63.2%）。在WBC、hs-CRP、PCT、IL-6、IL-10五組之間進行2×C多組間及兩兩比較χ2檢驗，提示有統計學差異（P<0.001），表明PCT比其他指標有著較好的炎癥提示作用，見表1。

表1 炎癥指標WBC、hs-CRP、PCT、IL-6、IL-10之間的比較［n（%）］

2.4 藥物敏感試驗 對于兒童感染肺炎克雷伯桿菌，阿莫西林已基本屬于耐藥狀態，復方新諾明與呋喃妥因近3年的敏感率正不斷下降。而其他常用抗菌藥物如哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、頭孢曲松、亞胺培南、替加環素、頭孢西丁仍較敏感，可供選擇使用，見表2。在所有患兒中，發現有7例（4.5%）肺炎克雷伯桿菌產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）。

表2 兒童感染肺炎克雷伯桿菌的藥物敏感率比較［n（%）］

2.5 抗菌藥物的選擇及預后 選擇青霉素類抗菌藥物的有99例（63.4%），30例（19.2%）患兒使用了頭孢類抗菌藥物，15例（9.6%）使用了阿奇霉素，7例（4.5%）考慮療效欠佳抗菌藥物升級為哌拉西林他唑巴坦，5例（3.2%）因藥物過敏等特殊原因換用亞胺培南，其余所有患兒首次經驗性使用抗菌藥物均有效，1周內臨床表現得以好轉，2周內隨訪無明顯并發癥顯現，未發現因肺炎克雷伯桿菌感染導致的全身膿毒、敗血癥、多器官功能衰竭等嚴重并發癥，所有患兒均預后良好。

3 討論

肺炎克雷伯桿菌是社區和醫院獲得性感染的重要細菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、消化道、神經組織等多系統的感染性疾病，嚴重時可引起膿毒血癥危及生命。據調查顯示，我國肺炎克雷伯桿菌感染導致的成人社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎高達8.3%～15.4%［2］，近來肺炎克雷伯桿菌在兒童患者中的檢出率也在不斷上升，需引起重視［3］。本組156例兒童感染肺炎克雷伯桿菌，最常見的疾病表現為呼吸道感染（84.6%），且以幼兒人群為主，符合文獻報道［4-5］。幼兒因其呼吸道解剖特點，比如面部發育不足、鼻道相對狹窄、咽鼓管平直等，加之全身及局部免疫功能尚未發育完善，所以該年齡段患兒的呼吸道及其鄰近組織器官更易受到肺炎克雷伯桿菌的侵襲。除此之外，兒童尿路感染因其起病的隱匿性，臨床上容易被忽略，而本文提示的尿路感染亦僅有6例（3.8%）。但據文獻報道，肺炎克雷伯桿菌感染泌尿道的報道并不少見，可達10.48%，僅次于大腸埃希菌，可能存在漏診，值得警惕［6］。

莢膜多糖是肺炎克雷伯桿菌重要的抗原成分，常見的高毒力肺炎克雷伯桿菌莢膜抗原血清型主要為K1型與K2型［7］，由于其侵染和遷徙形式與金黃色葡萄球菌類似，故在細菌培養證據出現前容易被忽略，此時炎癥指標便可起到重要作用。本研究涉及的炎癥指標主要包括WBC、hs-CRP、PCT、IL-6、IL-10五種，結果表明PCT有著比WBC、hs-CRP、IL-6、IL-10更好的敏感性，因此在疾病早期、細菌培養證據未明確之前，PCT檢測具有重要意義。IL-6、IL-10均屬于炎癥因子，通常認為IL-6可以作為一種敗血癥早期階段的診斷指標［8］。當機體受到外部因素刺激后開始分泌IL-6，IL-6可促進免疫細胞的增殖及分化、誘導急性期反應蛋白的合成、還能有效促進腫瘤壞死因子和IL-1誘導的惡病質。而IL-10的作用與IL-6相反，通過抑制過度免疫反應以維持機體免疫環境的穩定［9-11］。患兒感染肺炎克雷伯桿菌后，機體免疫功能開始啟動，炎癥指標IL-6、IL-10發生變化，文獻有報道IL-6與PCT的協同檢測有助于早期識別細菌感染［12］，但其在患兒中的應用尚無統一論斷，本研究結果僅提示可能存在一定的參考價值，值得擴大樣本后進一步研究。

隨著細菌被不斷篩選、抗生素的不合理應用等因素的出現，肺炎克雷伯桿菌的耐藥問題正日漸突出。自1983年歐洲首次報告產ESBLs菌以來，世界各地均發現有流行，其中由肺炎克雷伯桿菌產生的比例高達75%［13］。肺炎克雷伯桿菌的耐藥機制比較復雜，主要與產生鈍化和滅活酶、OMP蛋白缺失或表達降低合并高產AmpC酶或ESBLs、主動外排、靶蛋白表達缺失或數量下降等相關［14-16］，使其對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等抗菌藥物產生耐藥。2018年中國細菌耐藥監測網報道，肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南的耐藥率高達25%，較2005年的3.0%有顯著上升［17］。本研究調查發現，僅有7例（4.5%）的肺炎克雷伯桿菌產ESBLs，且尚未發現對亞胺培南耐藥的病例，考慮與兒童人群的特殊性、樣本量較少等有關。研究表明，肺炎克雷伯桿菌對復方新諾明與呋喃妥因的敏感率近3年有下降趨勢，值得注意。復方新諾明因不良反應多、生產廠家少，限制了其在患兒中的應用。而呋喃妥因則不然，因其在尿液中的濃度高，故較多的被應用于治療兒童反復尿路感染，但目前耐藥率卻有上升的趨勢，需引起足夠的重視。除此之外，兒童感染肺炎克雷伯桿菌的細菌耐藥問題雖尚未十分嚴重，卻仍需小心其敏感率的變化。

綜上所述，兒童感染肺炎克雷伯桿菌的臨床表現主要有咳嗽、鼻塞、流涕、咳痰、發熱、扁桃體II°及以上腫大、嘔吐、腹瀉、排尿哭吵及不適、精神反應差、皮膚化膿樣變、耳部不適，最常見的疾病表現形式為呼吸道感染，但尿路感染亦需警惕以防漏診。血檢驗指標PCT具有更好的早期細菌識別作用。目前，感染肺炎克雷伯桿菌的患兒對兒童常用的抗菌藥物仍較敏感，但需警惕其敏感率的變化。在早期合理的使用抗菌藥物后，患兒預后良好，少有危重癥發生。