膽囊結石合并膽總管結石運用腹腔鏡聯合ERCP治療的效果

劉春華?宋德寬?鄧有彩?華軍?盧寶祥?常保坤

摘要：目的：探究腹腔鏡聯合ERCP于膽囊結石合并膽總管結石治療效果。方法：選取醫院肝膽外科收治76例膽囊結石合并膽總管結石患者進行數據分析，研究開展時間2018年8月至2021年8月，借助隨機數字表法分組，參照組38例開展傳統開腹膽囊切除術聯合膽總管切開取石術，試驗組38例開展經腔鏡膽囊切除術聯合逆行性胰膽管造影術（ERCP）。結果：試驗組患者術中出血量、手術耗時、胃腸道恢復時間、術后住院時間短于參照組（P<0.05）;試驗組一次結石清除率高于參照組（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石清石率高，術后轉歸趨勢好，手術方案具有可行性。

關鍵詞：膽囊結石;膽總管結石;腹腔鏡;ERCP;療效

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

Abstract：Objective： To explore the effect of laparoscopy combined with ERCP in the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods： Data analysis was performed on 76 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis admitted to the department of hepatobiliary Surgery in the hospital from August 2018 to August 2021. The study was divided into two groups by means of random number table method. 38 patients in the reference group received traditional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy. Experimental group 38 cases underwent endoscopic cholecystectomy and retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Results： The amount of intraoperative blood loss， operation time， gastrointestinal recovery time and postoperative hospital stay in experimental group were shorter than those in reference group （P<0.05）; The primary stone clearance rate in experimental group was higher than that in reference group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic combined with ERCP in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis has a high stone clearing rate， good postoperative outcome trend， and the surgical plan is feasible.

Key words：Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscope; ERCP;The curative effect

膽囊結石為臨床常見急腹癥，誘發因素較多，與飲食因素、肝膽系統疾病具有高度關聯;通常以中老年患者為高發人群，大約5%-29%患者同時伴有膽總管結石[1]，該種疾病起病較為急促，多以外科手術為首選對策，考慮病兆生理結構特殊性，結石呈多發病灶，手術根治難度較大，存在一定的遺漏，是導致術后結石復發的主要因素，探究合適手術方案具有重要課題探討價值。既往臨床針對膽囊結石合并膽總管結石多以開腹手術為主，手術創傷較大，風險性較高，且術后恢復周期較長，易導致術后不良反應，臨床推廣價值受限[2]。隨著近年外科技術不斷優化，腹腔鏡技術充分發揮微創優勢，為膽囊結石合并膽總管結石微創手術開展提供經驗借鑒[3]，內鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）被確立起來，可顯著降低傳統手術弊端，以提高一次性取石成功率[4]?，F本研究筆者特于膽囊結石合并膽總管結石治療中采用腹腔鏡聯合ERCP手術，以傳統手術為參照，旨在為臨床手術的開展，提供經驗借鑒，如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院肝膽外科收治76例膽囊結石合并膽總管結石患者進行數據分析，研究開展時間2018年8月至2021年8月，借助隨機數字表法分組，參照組38例，男20例，女18例，年齡區間38-79歲，均齡（55.67±1.47）歲;試驗組38例，男19例，女19例，年齡區間37-80歲，均齡（55.72±1.51）歲。統計比對兩組膽囊結石合并膽總管結石患者上述資料，差異細微具有比對意義（P>0.05）。

納入原則：（1）所選患者均滿足《肝膽疾病診療標準》中針對膽囊結石合并膽總管結石的診斷依據，患者入院后經臨床癥狀、腹部CT、B超、核磁共振等綜合檢查確診[5];（2）患者均遵醫囑接受手術治療，符合手術開展指征;（3）所選患者均對研究內容知情，且自愿參與研究。

排除標準;（1）既往有腹部手術、不符合腹腔鏡手術開展指征;（2）患者合并凝血功能障礙等手術禁忌癥患者;（3）合并心肺腎等器質性功能病變患者;（4）因患者主觀因素拒絕參與研究或脫落患者。

1.2 方法

所選患者于術前均采用8小時禁食、6小時禁飲方式輔助患者進行術前影像學檢查，明確手術入路。

試驗組患者采用經腔鏡膽囊切除術聯合逆行性胰膽管造影術，經口置入十二指腸鏡，借助床旁C臂X線明確其置入深度，確保其置入十二指腸大乳頭位置，取10ml碘海醇造影劑進行胰膽管造影，明確膽囊結石及膽總管結石情況，置入導絲，切開乳頭，將導絲置入乳頭切開刀長度1/3處，于乳頭11點、12點方向做長約1.0-1.5厘米左右切口，借助取石籃將膽總管內結石收緊取出;針對結石直徑較大病灶，可采用機械碎石術技術，擊碎結石后，再行取出;待取石完成后，觀察有無結石殘留，借助生理鹽水進行沖洗，術后要求患者禁飲禁食24小時，選取患者敏感抗生素進行抗感染;于患者術后1-2兩天，再行腹腔鏡膽囊切除術，采用三孔法，給予患者氣管插管麻醉，建立氣腹。控制氣腹，控制氣腹壓力12-15，分別于臍部下緣、劍突右下方、腋前線肋下緣做“三孔”。建立腹腔下視野，置入腹腔鏡，探察膽囊及膽總管結石，探查膽囊位置，游離膽囊并切除;手術結束后給予患者敏感抗生素進行抗感染對策。

參照組患者采用傳統開腹膽囊切除術聯合膽總管切開取石術，依據術前影像學探查結果，明確手術入路，于右側內下緣2cm做手術切口，于視野下探查結石情況，借助取石鉗將結石取出;術中采用膽道造影明確結石殘留情況;借助生理鹽水進行膽總管沖洗，留置膽總管行T管縫合，觀察有無滲漏后，自腹壁引出;術后給予患者敏感抗生素進行抗感染治療;于手術結束后2周，采用T管造影觀察有無結石殘留，拔出引流管。

1.3 評價標準

記錄不同術式下術中出血量、手術耗時、胃腸道恢復時間、術后住院時間;依據術后造影檢查情況比對一次性結石清除率。

1.4 統計學分析

利用統計學軟件SPSS24.0進行假設校驗，計數資料分布用（%）表達，卡方假設校驗，計量資料分布用（x±s）表達，t樣本假設校驗，P<0.05設為統計學差異基礎表達。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標統計

試驗組患者術中出血量、手術耗時、胃腸道恢復時間、術后住院時間短于參照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者結石清除率統計

試驗組一次結石清除率高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石誘發因素較多，與膽汁中膽固醇結晶形成及沉淀析出具有高度關聯，以急性腹痛、全身高熱為主要癥狀，對臨床治療時機要求較高，臨床多以外科手術為首選[6]。傳統醫學針對膽囊結石合并膽總管結石，多以傳統開腹膽囊切除術為主，聯合使用膽總管切開取石術，以提高結石清除率，但因手術創傷較大，術中暴露風險性較高，易導致術后切口感染等不良預后，影響患者手術療效[7]。

近年隨著微創技術不斷優化，以腹腔鏡、內鏡為主微創技術于膽囊結石膽治療中取得較好療效反饋[8]，針對膽囊結石合并膽總管結石，采用ERCP聯合腹腔鏡技術，借助高頻電刀，有效分離膽總管末端及乳頭括約肌[9]，經由內鏡探查下有效明確結石情況，可有效降低手術操作對周圍組織的影響，可有效提高取石成功率，廣泛適用于膽管結石、膽道末端良性狹窄等肝膽疾病治療中;手術操作簡單、微創，利于患者術后修復[10]，于ERCP術后1-2天，可依據其造影情況，聯合開展腹腔鏡膽囊切除術，通過三孔法建立腹腔下視野，經由腹腔鏡反饋信息進行手術操作，可有效控制術中出血量，充分發揮微創優勢，有效降低醫院性感染及急性胰腺炎等并發癥，因手術創傷較小，有利于患者修復[11-12]。

綜上，腹腔鏡聯合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石清石率高，術后轉歸趨勢好，手術方案具有可行性。

參考文獻：

[1]張建波，陳濟民.腹腔鏡聯合ERCP對老年膽囊結石伴膽總管結石患者肝功能和血液粘度指標的影響觀察[J].老年醫學與保健，2020，26（4）：636-639.

[2]鄧鋒，米凱，劉偉.腹腔鏡膽囊切除術分別聯合LCBDE與ERCP/EST治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效對比[J].四川解剖學雜志，2020，28（4）：105-106.

[3]崔明哲，馮曉東，張永博.內鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石并膽總管結石[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（01）：57-59.

[4]王申捷，毛志海，鄭民華.膽囊結石合并膽總管結石時的一期治療臨床研究：術中ERCP與腹腔鏡膽總管探查術的比較[J].外科理論與實踐，2020，25（1）：65-68.

[5]胡水根，朱婷婷，徐小平，鄧海山.膽道鏡或ERCP聯合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床體會[J].臨床外科雜志，2019，27（07）：620-621.

[6]孫強強，劉建中.LC+LCBDE與ERCP/EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的療效分析[J]. 世界最新醫學信息文摘， 2019，19（50）：53-55.

[7]劉作民.腹腔鏡膽總管探查取石并LC與內鏡ERCP/EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].醫學理論與實踐，2017，30（5）：693-695.

[8]李濤.腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管切開探查術或內鏡下逆行胰膽管造影術用于膽囊結石合并膽總管結石效果觀察[J].中國現代醫藥雜志，2021，23（02）：69-72.

[9]石玉琪，許春芳.ERCP聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽總管結石合并膽囊結石術后膽總管結石復發的危險因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2016，33（10）：689-692.

[10]王甫譽，繆丁丁，程新生，魏巍巍.ERCP聯合腹腔鏡術治療膽總管結石伴膽囊結石的效果及安全性分析[J].醫學理論與實踐，2021，34（24）：4280-4282.

[11]徐志鵬，張道建，郭久冰.腹腔鏡膽囊切除術聯合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石的效果分析[J].中外醫學研究，2019，17（30）：141-143.

[12]段國斌，金明明. 腹腔鏡聯合ERCP或膽道鏡治療膽囊結石膽總管結石的療效觀察[J].首都食品與醫藥，2018，25（23）：56-57.

1855500783280