在成人心臟手術中應用微創切口與常規切口的價值對比

徐志偉，錢 龍，吳發福，黃 蘇

（淮安市第一人民醫院，南京醫科大學附屬淮安第一醫院心臟外科，江蘇 淮安 223000）

心臟外科手術操作復雜，有較高的精細度要求，且風險較高。隨著近些年心臟外科手術技術的不斷發展，此類手術的成功率得到大大的提高，同時微創化也逐漸成為心臟外科技術發展的趨勢。自上世紀90年代以來，微創心臟手術在臨床上得到了廣泛的應用。相對于傳統的胸部正中切口手術，微創心臟手術在減少患者術后引流量、縮短患者住院時間、降低患者并發癥的發生率等方面具有顯著的優越性[1]。近年來，多種微創小切口代替傳統胸骨正中切口在心臟手術中得到了廣泛的應用，其優勢及安全性已得到證實[2-3]。然而，目前該技術在大型心臟手術中的應用經驗更為豐富，有關基層醫院開展微創心臟外科手術的報道仍然較少。我院作為普通地級市醫院，自2019年開始逐步開展多種切口的微創心臟外科手術。本文對在我院接受心臟手術的66例患者進行研究，旨在比較在成人心臟手術中應用微創切口與常規切口的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年5月于我院進行微創心臟外科手術的患者33例，將其作為微創組。這些患者中有男性15例，女性18例；其年齡為16～72歲，平均年齡（52.6±20.3）歲；其中有做完全胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口的患者11例，做微創小切口搭橋的患者1例，做胸骨上半段微創小切口的患者8例，做胸骨下半段微創小切口的患者12例，做胸骨旁小切口的患者1例；其中有接受房間隔缺損修補及封堵術的患者9例，接受心房顫動改良迷宮手術的患者4例，接受二尖瓣修復及置換術的患者5例，接受主動脈瓣置換術的患者9例，接受心臟腫瘤手術的患者5例，接受冠心病手術的患者1例。收集這些患者的術前基礎資料、術前檢查結果、手術記錄和術后恢復資料，并在其出院后對其進行隨訪。采用傾向性匹配法選取同期在我院進行胸骨正中切口心臟手術的33例患者作為常規組。兩組患者的基礎資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前檢查包括超聲心動圖檢查、胸部CT檢查、心電圖檢查及血液生化檢查。50歲以上的患者常規行心臟冠狀動脈CT檢查排除冠狀動脈病變。若懷疑有冠心病，則需進行冠狀動脈造影檢查。采用肺功能檢查判斷患者能否耐受術中單肺通氣。接受胸腔鏡手術的患者需進行股動、靜脈及頸靜脈插管，術前常規行血管超聲檢查。心房顫動患者術前常規行24小時動態心電圖檢查，以明確診斷其病情。

1.2.2 手術方法 對微創組患者進行手術的方法是：在為患者做胸骨上半段切口時以倒“L形”自上向下鋸開胸骨至第3肋間，在為其做胸骨下半段切口時以倒“L形”自下向上鋸開胸骨至第2肋間。為其建立體外循環，微創搭橋采用左側第4肋間鎖骨中線至腋前線切口（長約6 cm），使用凱迪歐微創乳內動脈撐開器暴露乳內動脈，采用不停跳的方式常規器械吻合乳內動脈至前降支。進行胸腔鏡輔助小切口手術時為患者做右側第4肋間前外側切口（長度為5～7 cm），將其右側胸壁墊高30°，對其進行雙腔氣管插管全身麻醉，術中對其進行胸后單肺通氣。對其進行全身肝素化處理，經頸內靜脈行上腔靜脈插管，于右側腹股溝韌帶上方做1 cm長的橫切口。游離股動、靜脈，經股動脈穿刺插管，常規選用20F～22F的股動脈導管，進行股靜脈插管時選用20F～24F的單級股靜脈導管（尖端置于下腔靜脈口）。在腋前線第4肋間打洞作為腔鏡觀察孔，同時插入左心引流管經右上肺靜脈行左房引流。通常情況下，引流時需加用負壓吸引輔助（吸引力為0～40 mmHg）。在主動脈根部插入加長灌注針，使用Chitwood主動脈阻斷鉗經第4肋間腋中線阻閉升主動脈，灌注心肌保護液，使用微創手術器械完成手術。術中應向切口范圍內持續吹入CO2氣體，以減少心腔內空氣的含量，避免氣栓形成。進行完全胸腔鏡手術時體外循環的建立方法與胸腔鏡輔助小切口手術相同，切口選擇為在右側第4肋間鎖骨中線外做3.5～4.0 cm長的弧形切口（作為主操作孔），在右側第4肋間腋前線外側做2 cm長的切口（作為輔助孔），在右側第5肋間腋前線與肋中線相交處做1.5 cm長的切口（作為腔鏡孔），并采用微創手術器械完成手術。進行心房顫動改良迷宮手術時采用上海新華醫院梅舉教授推行的手術方案[4]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術效果、切口長度、術后引流量、術后住院時間及手術總時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術效果

微創組33例患者均順利完成手術，無中轉開胸的患者。常規組患者及微創組患者中均無死亡的患者。

2.2 各組患者各項手術指標的對比

微創組患者的切口長度、術后住院時間均短于常規組患者，其術后引流量少于常規組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。將微創組患者分為胸骨徑路組（做胸骨上半段、下半段、胸骨旁切口及小切口搭橋，使用常規手術器械）和胸腔鏡組（使用胸腔鏡及微創手術器械）。胸骨徑路組22例患者、胸腔鏡組11例患者的手術總時間與常規組患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 各組患者各項手術指標的對比（±s）

表1 各組患者各項手術指標的對比（±s）

切口長度（cm） 術后引流量（mL） 術后住院時間（d）手術總時間（min）胸骨徑路組（n=22） 胸腔鏡組（n=11）微創組（n=33） 7.9±3.1 226±57 7.3±2.2 262±45 324±77常規組（n=33） 18.2±4.6 472±118 11.9±4.9 296±38 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

傳統的胸骨正中切口心臟手術存在入路創傷大、術后患者胸廓的穩定性差、有發生縱隔感染或胸骨不良愈合的風險、康復過程中有明顯的疼痛感（易使患者情緒焦躁）、傷疤位于胸部正中影響美觀等弊端[5]。微創心臟手術具有創傷小、術后患者恢復快、切口美觀等優勢。近年來，此類手術逐漸得到了臨床上的認可。目前，臨床上常用的微創心臟手術主要有多徑路小切口心臟外科手術、胸腔鏡下心外科手術、心臟雜交手術及機器人輔助系統心外科手術等類型[6]。在基層醫院，受限于硬件設備，小切口心臟外科手術及胸腔鏡微創心臟外科手術最容易掌握和推廣。本研究所選患者主要通過做胸骨上半段及下半段切口完成微創心臟手術，

術野暴露與常規手術相似[7]。通過做胸骨上半段及下半段切口可以完成二尖瓣、主動脈瓣及心臟腫瘤手術（手術器械為常規開放手術器械），手術時間與常規開胸手術無明顯差異。雖然需要部分鋸開胸骨，但仍然保留了胸廓整體的完整性，術野暴露較好，切口長度、術后引流量及術后住院時間均明顯優于常規正中切口手術，且此類手術的學習曲線相對較短。進行此類手術時可通過常規體外循環完成手術，這避免了股動、靜脈插管導致的腹股溝切口感染的可能。本研究所選患者中的部分患者接受了胸腔鏡手術，手術切口在右側胸壁，隱蔽性好，胸骨保持完整，這更有利于其術后早期康復。但是胸腔鏡手術的學習曲線相對較長（需要適應胸腔鏡下的視野及手術操作）[8]。筆者認為，在保證患者安全的基礎上，基層醫院的醫生早期可以開展胸腔鏡輔助小切口手術（在切口內直視下完成手術操作），待完全適應微創手術器械及胸腔鏡下視野后再開展完全胸腔鏡下手術，這樣可以明顯縮短胸腔鏡手術的學習曲線，保證手術安全[9]。另外，進行胸腔鏡手術的過程中需要注意以下事項：1）術中需要經股動脈、股靜脈建立體外循環，故在手術實施之前應完善患者的下肢靜脈彩超等檢查，評估其股動靜脈的情況。對于存在動脈粥樣硬化斑塊、大動脈炎、胸膜炎、嚴重胸膜粘連、嚴重肺功能不全難以耐受單肺通氣等情況的患者，不可采用該術式。2）由于切口位于右側，不利于助手觀察術野情況，術中需要佩戴頭燈進行操作。3）術中應常規使用切口保護套（可對切口及胸壁起到保護作用，利于切口恢復，降低感染風險）。4）關胸前應充分膨肺，術后應鼓勵患者多咳嗽，并對其進行霧化吸入，以防止其發生肺不張和肺部感染。

綜上所述，與常規切口相比，微創切口在成人心臟手術中的應用價值較高。此法值得在臨床上推廣應用。