經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)用于急性闌尾炎患兒的價值分析

王 淼

（邢臺市人民醫(yī)院小兒外科，河北邢臺 054000）

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)被臨床廣泛用于各種急腹癥的治療中。該術(shù)式創(chuàng)傷小，有助于促進(jìn)患兒術(shù)后早期恢復(fù)，縮短住院時間。既往研究將其用于腸套疊手術(shù)，結(jié)果顯示，患兒術(shù)后炎性因子表達(dá)被抑制，免疫功能得到一定程度恢復(fù)[1]。推測腹腔鏡手術(shù)可能有助于抑制炎性反應(yīng)。急性闌尾炎作為臨床一種常見的外科急腹癥，其發(fā)病率為6%～30%[2]，提示其在兒童中仍具有較高發(fā)病率。闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎重要的治療方法。常規(guī)開腹切除術(shù)雖可達(dá)到治療目的，但創(chuàng)口較大，術(shù)后存在疼痛和感染風(fēng)險，部分患兒甚至可發(fā)生腸粘連、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，因而近年已不作為臨床首選，而腹腔鏡切除術(shù)可以有效克服傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大的缺點，減輕術(shù)后疼痛程度，有助于患兒早期恢復(fù)[4]。我院對腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步改良，將單孔技術(shù)用于臨床。本研究收集80例急性闌尾炎患兒，通過前瞻性對比研究，分析不同手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床效果，并觀察其對患兒炎性因子和免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年6月在邢臺市人民醫(yī)院收治的80例急性闌尾炎患兒作為研究對象，根據(jù)平行對照試驗原則，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各40例。對照組中男患兒25例，女患兒15例；年齡7～12歲，平均年齡（8.80±2.62）歲；體質(zhì)量 指 數(shù)（BMI）15.00～20.50 kg/m2， 平 均 BMI（17.84±1.69）kg/m2； 發(fā) 病 時 間 3～10 h， 平均發(fā)病時間（6.89±3.37）h。研究組中男患兒22例，女患兒18例；年齡8～12歲，平均年齡（9.21±2.80）歲；BMI 15.50～21.50 kg/m2，平均BMI（18.22±1.75）kg/m2；發(fā)病時間4～10 h，平均發(fā)病時間（7.01±2.42）h。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)邢臺市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均知悉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均經(jīng)B超檢查，符合《外科學(xué)》[5]中有關(guān)急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒年齡5～12歲；③均接受闌尾切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能出現(xiàn)障礙者；②合并有其他腹腔疾病者；③既往有血液系統(tǒng)疾病或免疫功能障礙者；④有嚴(yán)重心、肺基礎(chǔ)疾病者；⑤術(shù)前已伴有嚴(yán)重感染者；⑥3個月內(nèi)使用過免疫抑制劑者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患兒術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁水。①研究組患兒行經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)：患兒行常規(guī)全身麻醉，麻醉起效后開始手術(shù)。患者取頭低腳高仰臥位，左側(cè)傾斜30°。經(jīng)臍作1 cm臍正中切口，常規(guī)建立CO2氣腹，經(jīng)臍部切口置入2個10 mm Trocar和1個5 mm Trocar，3枚Trocar呈倒三角形。在腹腔鏡指引下沿結(jié)腸探查，找到闌尾根部后牽拉闌尾，明確闌尾粘連情況，若粘連有張力，則用超聲刀電凝處理闌尾系膜，并分離粘連，將闌尾牽拉入Trocar，并隨Trocar將闌尾提出臍孔，結(jié)扎斷端闌尾和闌尾系膜，荷包包埋。若闌尾粘連嚴(yán)重，則采用逆行切除方式切除闌尾，再將回盲部放回腹腔，必要時留置引流管，自臍孔引出，縫合臍部切口，隱藏于臍窩下。②對照組患兒行常規(guī)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)：麻醉方法同研究組，患兒取頭低腳高體位，在臍上緣作1 cm弧形切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，術(shù)中氣腹壓維持8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在右鎖骨和臍平面中線交接處進(jìn)行戳孔，再刺入10 mm Trocar作為主操作孔，恥骨上方3 cm處作戳孔，置入5 mm Trocar作為副操作孔。在腹腔鏡探查下確定闌尾狀態(tài)、位置及其與周圍組織的解剖關(guān)系，對于存在腹腔膿液的患者應(yīng)吸凈膿液，然后采用電凝法將闌尾系膜和闌尾動脈切斷和分離，用7號可吸收線在闌尾根部做雙重結(jié)扎，切斷后電灼殘端，對于有穿孔的患者，應(yīng)清除壞死組織。將切掉的闌尾從操作孔取出，沖洗腹腔，檢查術(shù)野后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒手術(shù)情況。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后肛門首次排氣時間。②比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月電話隨訪，采用Likert 1～5分5級評分法計分，得分越高，手術(shù)后美容和滿意度越好。③比較兩組患兒炎性因子和免疫功能水平。分別在術(shù)前和術(shù)后（術(shù)后3 d）經(jīng)肘靜脈采血3 mL，采用湘智醫(yī)用離心機（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，湘長械備20140072號，型號：TDZ5-WS型）對血液標(biāo)本進(jìn)行3 000 r/min離心10 min，完成后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，其中IL-6試劑盒購自佰奧萊博生物科技有限公司（型號：ZN2272），CRP試劑盒購自上海信裕生物技術(shù)有限公司（型號：xyA821Hu），TNF-α試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司（型號：HY20107E），按試劑盒說明進(jìn)行檢測。采用流式細(xì)胞儀（美國Becton,Dickinson公司，國械注進(jìn)20172402482，型號：BD FACSVia型）檢測CD3+、CD4+及CD8+水平。④比較兩組患兒手術(shù)前后疼痛水平。采用視覺模擬評分法（VAS）對患兒術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d時疼痛水平進(jìn)行評分[6]，評分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；多時點比較采用重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況比較 兩組患兒均順利完成闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后首次下床活動時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組患兒手術(shù)切口長度和術(shù)后肛門首次排氣時間較對照組顯著縮短，術(shù)后美容評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患兒手術(shù)情況比較（）

術(shù)后肛門首次排氣時間（d）研究組 40 78.85±10.09 1.64±0.52 12.27±5.08 3.20±1.62 4.48±0.51 1.05±0.28對照組 40 82.30±12.45 3.12±1.08 14.41±6.75 3.87±1.91 4.02±0.67 1.82±0.44 t值 1.362 7.809 1.602 1.692 3.455 9.338 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）手術(shù)切口長度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后首次下床活動時間（d）美容評分（分）

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的15.00%，但兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 兩組患兒炎性因子水平比較 術(shù)后研究組患兒血清CRP和IL-6水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患兒術(shù)后血清TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒炎性因子水平比較（）

表3 兩組患兒炎性因子水平比較（）

注：CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 40 10.34±4.12 13.59±5.86 10.25±3.67 11.83±3.23 0.84±0.22 1.23±0.37對照組 40 11.06±5.28 17.16±6.71 10.60±3.52 12.48±3.47 0.87±0.19 1.38±0.45 t值 0.680 2.534 0.435 4.870 0.653 1.628 P值 0.499 0.016 0.665 0.013 0.516 0.108

2.4 兩組患兒免疫功能水平比較 術(shù)后兩組患兒CD3+、CD4+及CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒術(shù)后CD4+水平較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒免疫功能水平比較 （%，）

表4 兩組患兒免疫功能水平比較 （%，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 40 63.71±7.22 61.89±8.08 43.28±5.20 39.45±4.72* 15.88±3.15 16.22±2.97對照組 40 62.94±6.58 59.54±7.76 42.82±4.64 38.50±4.66* 15.52±3.23 16.34±3.04 t值 0.499 1.327 0.417 0.906 0.505 0.179 P值 0.620 0.189 0.678 0.368 0.615 0.859組別 例數(shù) CD3+CD4+

2.5 兩組患兒手術(shù)前后疼痛水平比較 術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時研究組患兒VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒手術(shù)前后疼痛水平比較（分，）

表5 兩組患兒手術(shù)前后疼痛水平比較（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d研究組 40 4.83±1.26 3.09±0.82 1.76±0.45對照組 40 5.11±1.34 4.62±1.03 2.29±0.51 F組間，P組間 21.316,0.000 F時間，P時間 19.533,0.000 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 24.336,0.000

3 討論

急性闌尾炎作為臨床外科一種常見的急腹癥，腹腔鏡手術(shù)被臨床廣泛使用[7]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全方位探查腹腔，并迅速、準(zhǔn)確探查闌尾及其他病灶，從而給予相應(yīng)干預(yù)措施，降低誤診率，為手術(shù)創(chuàng)造條件。腹腔鏡技術(shù)具有術(shù)野廣、暴露全面、探查和尋找時間短的特點。在手術(shù)操作過程中，闌尾殘端采用電凝燒灼處理，能有效降低出血量，這對減輕術(shù)后疼痛和加快術(shù)后早期恢復(fù)具有重要價值[8]。另外，術(shù)中電凝處理闌尾系膜和動脈分離切斷，可減少手術(shù)牽拉對組織血管的損傷，降低對腸道蠕動功能的影響。寧繼鵬等[9]還認(rèn)為腹腔鏡可減少生理性創(chuàng)傷，有利于患兒術(shù)后盡早活動，促進(jìn)腸胃功能的早期恢復(fù)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的深入發(fā)展，其術(shù)式也得到改良。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式符合微創(chuàng)理念，對患兒的創(chuàng)傷更小，且經(jīng)臍作切口建立操作平臺，術(shù)后不易留疤，更為美觀，因而更易被患兒和家屬接受。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后研究組患兒美容評分顯著高于對照組。另外，應(yīng)激反應(yīng)是闌尾切除術(shù)手術(shù)刺激后患兒機體出現(xiàn)的應(yīng)激性表現(xiàn)，其中多表現(xiàn)為炎性因子水平分泌異常。CRP作為急性反應(yīng)蛋白重要指標(biāo)，通過肝臟分泌，其表達(dá)水平與患兒應(yīng)激反應(yīng)程度具有顯著相關(guān)性。IL-6屬于器官合成分泌的一種急性炎性因子，可以調(diào)控病患機體CRP的合成，CRP、IL-6與機體的創(chuàng)傷程度相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷性越大，該因子表達(dá)水平越高[10]，因此常被視為機體炎癥反應(yīng)和損傷組織程度的標(biāo)記分子。TNF-α屬于臨床常用炎癥反應(yīng)介質(zhì)，在患兒發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)或感染時，血清TNF-α含量水平隨之升高，提示其與患兒感染具有一定相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組患兒CRP與IL-6水平顯著低于對照組，提示單孔腹腔鏡技術(shù)較常規(guī)三孔腹腔鏡能顯著減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)程度，這可能與其微創(chuàng)特點有關(guān)。但兩組患兒術(shù)后TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，且兩種術(shù)式術(shù)后感染發(fā)生率均較低，這也是兩組患兒血清TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

CD3+、CD4+及CD8+是評估機體免疫功能的重要指標(biāo)，在闌尾切除術(shù)刺激影響下，機體免疫功能受到不同程度的破壞，氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步影響機體免疫功能。與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡對患兒的刺激作用更小，有助于保護(hù)機體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后CD4+水平較術(shù)前均顯著降低，但兩組患兒CD3+、CD4+及CD8+百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種腹腔鏡術(shù)式均能較好地保護(hù)機體免疫功能，這可能是與二者均符合微創(chuàng)理念有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎患兒效果顯著，安全性高，有助于減輕術(shù)后疼痛和氧化應(yīng)激，與常規(guī)三孔腹腔鏡術(shù)式相比，能獲得更好的美容效果。