微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折對(duì)骨折愈合、關(guān)節(jié)功能的影響

劉德廣，李紅兵，趙學(xué)艷

（青海康樂醫(yī)院整形外科，青海西寧 810000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨折常見類型，骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm內(nèi)，通常伴有橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損傷。其中粉碎性骨折較為常見，多由間接暴力所引起，骨折處因嵌壓，可累及關(guān)節(jié)面，容易引起尺骨莖突骨折和下尺橈關(guān)節(jié)脫位等。手法復(fù)位、石膏外固定及手術(shù)內(nèi)固定是傳統(tǒng)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的方法，但均容易出現(xiàn)愈合畸形、關(guān)節(jié)炎、手臂僵直等并發(fā)癥[1]。近年來，外固定架在臨床受到重視，并取得了良好的效果。其通過機(jī)械力量和機(jī)體骨骼本身的剛度有效避免了肌肉收縮和骨折移位的發(fā)生，同時(shí)對(duì)腕關(guān)節(jié)韌帶提供持續(xù)穩(wěn)定的張力，從而有效保持腕關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定[2]。但是僅用外固定難以有效治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，且存在較高的橈神經(jīng)淺支感覺區(qū)域障礙的并發(fā)癥[3]，因此需要聯(lián)用附加技術(shù)來達(dá)到理想的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折，有利于骨折端的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)，創(chuàng)傷較輕[4]。因此本研究探討微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月在青海康樂醫(yī)院確診的86例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組患者中男性24例，女性19例；年齡19～59歲，平均年齡（39.48±9.35）歲；骨折時(shí)間2～10 h，平均骨折時(shí)間（4.42±1.06）h；骨折分型：C1型4例，C2型12例，C3型27例。對(duì)照組患者中男性28例，女性15例；年齡20～61歲，平均年齡（38.74±7.53）歲；骨折時(shí)間1～8 h，平均骨折時(shí)間（4.08±0.75）h；骨折分型：C1型7例，C2型14例，C3型22例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)青海康樂醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)（第8版）》[5]中關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過CT檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝等其他器官功能嚴(yán)重障礙者；②合并其他關(guān)節(jié)部位骨折者；③合并嚴(yán)重軟組織損傷者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者在骨折部位消腫后采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療，常規(guī)消毒鋪巾后均進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在上臂1/3上段使用氣囊止血帶，從遠(yuǎn)端橈骨側(cè)作為手術(shù)入路，在腕屈肌橈側(cè)作一切口，逐層分離暴露筋膜、旋前方肌、骨折端，然后通過牽引使其復(fù)位，恢復(fù)正常長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角。采用克氏針臨時(shí)固定，確保關(guān)節(jié)面平整無臺(tái)階等，進(jìn)行鋼板螺絲釘固定，同時(shí)C臂機(jī)再次觀察復(fù)位是否滿意。最后沖洗縫合傷口并進(jìn)行包扎，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素防止感染。觀察組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮穿針聯(lián)合單臂外固定架治療，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于疼痛耐受程度較低的患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。兩位術(shù)者分別于橈骨遠(yuǎn)端和前臂上端進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳瑢?duì)患者進(jìn)行一定程度的骨折復(fù)位，隨后采用克氏針法，通過小切口進(jìn)針后，通過對(duì)碎骨撬撥、分離糾正復(fù)位骨折塊，將針尾埋于皮下。確認(rèn)復(fù)位穩(wěn)定后采用單臂橈骨遠(yuǎn)端外固定架進(jìn)行外固定，固定架置于橈側(cè)。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后消腫后開始進(jìn)行關(guān)節(jié)和拇指康復(fù)鍛煉，每隔2周拍攝X片進(jìn)行復(fù)查，預(yù)防性使用抗生素24 h，按時(shí)進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)口的消毒換藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的臨床療效。采用Mayo評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的臨床療效進(jìn)行評(píng)估[6]，量表分為疼痛、功能狀態(tài)、患側(cè)與健側(cè)對(duì)比的活動(dòng)范圍、患側(cè)握力4個(gè)項(xiàng)目，分別為0～25分，總分100分，總分越高，療效越好。優(yōu)：90～100分；良：80～90分；可：60～80分；差：小于60分。總有效率（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)和治療情況。記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)、骨折愈合（臨床癥狀消失，檢查顯示骨折處模糊且有連續(xù)的骨痂通過）和住院時(shí)間以及手術(shù)費(fèi)用等。③比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。包括掌傾角、尺偏角、橈骨短縮距離以及關(guān)節(jié)面臺(tái)階。④記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。包括關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者治療的優(yōu)良率為86.05%，對(duì)照組糾正復(fù)位為74.42%，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間及治療費(fèi)用比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組短，治療費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間及治療費(fèi)用比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）觀察組 43 31.29±2.87 9.47±1.18 78.39±8.21 9 862.37±2 854.63對(duì)照組 43 48.12±4.69 13.56±1.42 109.45±11.62 15 740.15±4 137.08 t值 -20.071 -14.526 -14.315 -7.668 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角、橈骨短縮以及關(guān)節(jié)面臺(tái)階比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況比較（）

表3 兩組患者的關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況比較（）

組別 例數(shù) 掌傾角（°） 尺偏角（°） 橈骨短縮（mm） 關(guān)節(jié)面臺(tái)階（mm）觀察組 43 16.13±1.52 21.39±1.67 0.36±0.08 0.96±0.42對(duì)照組 43 16.78±1.81 22.08±1.75 0.39±0.06 1.14±0.54 t值 -1.803 -1.870 -1.967 -1.725 P值 0.075 0.065 0.053 0.088

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的傳統(tǒng)治療方法雖然已經(jīng)取得了較好的效果，但其并發(fā)癥是難以避免的。隨著醫(yī)療科技水平飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)有效改善了這一問題，其在保證療效的前提下盡可能減輕手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。既往研究顯示，在骨科領(lǐng)域中腕關(guān)節(jié)鏡、外固定支架、經(jīng)皮針等介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者均取得了較好的臨床效果[7-8]。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床較為常用的治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法，術(shù)者可以直觀地觀察骨折處，精準(zhǔn)地進(jìn)行骨塊的復(fù)位，盡可能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)面生理狀態(tài)，改善腕關(guān)節(jié)功能，臨床療效顯著，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及治療費(fèi)用均少于對(duì)照組。這提示經(jīng)皮針輔助聯(lián)合單臂外固定支架療效確切，與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相當(dāng)，且術(shù)后恢復(fù)更快，還可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低費(fèi)用，患者接受程度更高。分析其原因，外固定支架具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)費(fèi)用較低的特點(diǎn)，但容易出現(xiàn)成角畸形且對(duì)關(guān)節(jié)面的恢復(fù)效果較差[10]。而聯(lián)合經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位術(shù)輔助可以彌補(bǔ)這一缺陷，保證關(guān)節(jié)面的完整，維持復(fù)位后的穩(wěn)定性[11]。同時(shí)經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位術(shù)的手術(shù)操作步驟較少，操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者肌腱的損傷較小，且可二次取出，手術(shù)費(fèi)用較低。而切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)需要對(duì)患處進(jìn)行解剖復(fù)位，切口較大容易累及周圍組織及血管，出血量較大，手術(shù)操作步驟更多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中所用固定鋼板類型較多。不同類型的內(nèi)固定物對(duì)于手術(shù)復(fù)位和術(shù)后恢復(fù)均有不同的積極影響，本研究采用金屬型鋼板，對(duì)比觀察組價(jià)格更高，加大了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，臨床可優(yōu)先采用外固定聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，更容易得到患者的接受，且效果優(yōu)越，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常累及關(guān)節(jié)面，主要表現(xiàn)為失去正常的掌傾角和尺偏角、下尺橈關(guān)節(jié)脫位等。本研究結(jié)果顯示，兩組患者關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角、橈骨短縮距離以及關(guān)節(jié)面臺(tái)階距離均得到明顯改善，與相關(guān)研究結(jié)果類似[12]。分析其原因，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以通過螺絲和鋼板對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效固定，維持成角的穩(wěn)定性，從而產(chǎn)生良好的支撐作用，因而能夠達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。而微創(chuàng)經(jīng)皮針穿針沒有直接固定骨折區(qū)域，而是產(chǎn)生支撐作用，同樣能夠達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。分析原因，單臂外固定利用其本身的張力防止肌肉收縮并降低外界環(huán)境的影響，避免早期骨折再移位和橈骨縮短的發(fā)生。同時(shí)經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)在不影響骨膜和骨折端血液循環(huán)情況下確保了關(guān)節(jié)內(nèi)精確復(fù)位及骨塊內(nèi)固定的穩(wěn)定，兩者優(yōu)劣勢(shì)互補(bǔ)，極大改善了患者預(yù)后。而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)需要對(duì)骨折附近軟組織進(jìn)行大規(guī)模分離以暴露骨折塊，這對(duì)骨折部位的血供造成了一定程度的影響，并且鋼板螺絲釘對(duì)骨骼也造成了一定的損傷，影響了骨骼的恢復(fù)，因此并發(fā)癥發(fā)生率更高[13]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相當(dāng)，且其并發(fā)癥發(fā)生率更低，可以加快骨折愈合。本研究樣本數(shù)量較少，對(duì)于長(zhǎng)期的預(yù)后情況尚有待進(jìn)一步觀察。