手法復位經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效

曹文浩，林賢明，范碧靜

（佛岡縣中醫院骨傷科，廣東清遠 511600）

肱骨髁上骨折是臨床上較為常見的骨折類型，而兒童是發生此類骨折的主要人群，肱骨髁上骨折約占兒童四肢骨折的6%，約占肘部骨折的50%[1]。肱骨髁上骨折患兒多伴有疼痛腫脹、肘關節活動受限等癥狀，嚴重影響患兒生長發育和生活質量。現階段臨床上用于兒童肱骨髁上骨折治療的方法較多，包括切開手法復位、閉合手法復位等[2]。雖然切開手法復位能夠在直視下對患兒的骨折部位進行復位，治療效果較好，但該治療方法創傷性較大，術后感染和相關并發癥的發生風險較高，不利于患兒術后骨折部位的恢復[3-4]。閉合手法復位經皮克氏針內固定因無需切開剝離局部軟組織，故具有損傷小、復位效果好的特點。該固定術也因此受到臨床醫師青睞，并被逐漸應用于兒童肱骨髁上骨折的臨床治療[5]。本研究以60例肱骨髁上骨折患兒為研究對象，旨在進一步研究閉合手法復位經皮克氏針內固定的治療效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年8月佛岡縣中醫院收治的60例肱骨髁上骨折患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男患兒17例，女患兒13例；年齡4～13歲，平均年齡（7.14±1.12）歲；體質量 指 數（BMI）14.00～19.50 kg/m2， 平 均 BMI（16.50±2.85）kg/m2，Gartland骨 折 分 型： Ⅱ型19例，Ⅲ型11例；受傷至就診時間1～4 d，平均（1.87±0.79）d。對照組中男患兒18例，女患兒12例；年齡5～13歲，平均年齡（7.18±1.14）歲；BMI 14.40～19.00 kg/m2，平均 BMI（16.20±2.58）kg/m2，Gartland骨折分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例；受傷至就診時間1～3 d，平均（1.92±0.83）d。兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經佛岡縣中醫院倫理委員會批準，所有患兒法定監護人對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《骨與關節創傷》[6]中有關骨與關節創傷的診斷標準；②入院后均接受影像學檢查，明確診斷為骨與關節創傷；③均無手術禁忌或麻醉禁忌；④所有患兒均是在本院接受檢查和治療。排除標準：①合并凝血功能障礙；②合并血液系統感染；③合并其他部位骨折；④既往有肘部骨折病史者；⑤臨床資料不全者；⑥隨訪期間失訪者。

1.2 治療方法 ①對照組患兒行切開復位。取患兒平臥位，行全身麻醉。將患肢放置在患兒的胸前，手術切口選在肘關節外側，切口長度為4～6 cm，逐層切開，切開的過程中保護橈神經，經肱橈肌、橈側腕伸肌、肱三頭肌之間進入，行骨膜下剝離，直至肱骨內側遠端內側緣，充分暴露骨折端，對肱骨髁上骨折端進行復位。使用2枚克氏針對骨折端進行交叉固定，埋在皮外2 cm處折彎，依次縫合，關閉切口。②觀察組患兒行閉合復位。取患兒平臥位，對其行全身麻醉，常規消毒、鋪巾，將患肢外展90°，放置在C型臂X線機下。屈肘20°時沿肱骨方向施加牽引力，在C臂機透視下矯正側方移位，一手拇指頂尺骨鷹嘴，另一手握住肱骨骨折遠端，加大后方的阻力。屈曲肘關節，經鷹嘴向前擠壓矯正矢狀面上移位。待復位效果滿意后，則維持肘關節過屈尺骨鷹嘴0.5 cm，在1.5 cm肱骨外髁處置入1.5 mm克氏針。伸直肘關節，一手的拇指按壓內上髁后緣，對尺神經形成保護，并在內上髁交叉位置置入1.5 mm克氏針。克氏針折彎后留置在皮外，使用石膏對患肢進行固定，固定時間為1個月。兩組患兒均在術后接受為期3個月的隨訪，隨訪以電話問診和入院復診形式進行。

1.3 觀察指標 ①在術后3個月時評估兩組患兒臨床療效[7]。優：術后經X線復查提示骨折端愈合良好，無畸形，肘關節屈伸功能丟失0～5°；良：經X線檢查提示骨折端愈合較好且無畸形，肘關節屈伸功能丟失6～15°；差：術后患兒經X線復查提示骨折端未愈合或愈合差，肘關節出現內翻或外翻，關節僵硬，肘關節屈伸功能丟失＞15°。優良率=（優＋良）/總例數×100%。②比較兩組患兒各項圍手術期指標。包括手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間。③比較兩組患兒術后并發癥發生情況。包括肘內翻、神經損傷、感染等。④分別在術前、術后1周及術后3個月時采用Mayo肘關節功能評分量表評估兩組患兒肘關節功能狀態[8]，問卷由醫師發放，向患兒及家屬解釋后，由家屬協助患兒填寫，然后由醫師回收。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；多時點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 兩組患兒均完成手術治療和隨訪，均無失訪病例。觀察組患兒治療優良率為96.67%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患兒圍手術期指標比較 觀察組患兒的手術時間、骨折愈合時間和住院時間顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒圍手術期指標比較（）

表2 兩組患兒圍手術期指標比較（）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血（mL） 切口長度（cm） 骨折愈合時間（周） 術后住院時間（d）觀察組 30 40.11±17.23 18.65±7.22 1.65±0.45 4.51±1.23 3.22±0.87對照組 30 75.84±19.18 60.57±15.24 8.52±1.27 6.68±1.18 5.54±1.26 t值 7.590 13.615 27.927 6.973 8.299 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒術后并發癥發生率比較 觀察組患兒術后并發癥發生率為6.67%，顯著低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 兩組患兒Mayo評分比較 觀察組患兒術后3個月時Mayo評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒術前和術后1周時Mayo評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒Mayo評分比較（分，）

表4 兩組患兒Mayo評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 術前 術后1周 術后3個月觀察組 30 60.21±20.14 78.32±16.59* 87.55±14.83*對照組 30 58.62±17.75 74.45±21.26* 77.43±20.45*F時間，P時間 5.831，＜0.05 F組間，P組間 19.136，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 15.617，＜0.05

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是骨科臨床常見的骨折類型，多是因摔傷所致，如果骨折后未能對患兒進行及時有效的救治和處理將會直接影響預后，因此，選擇適宜的治療方式非常重要。切開復位固定作為傳統手術方式，技術已較為成熟，且在臨床獲得顯著效果[9]。但該術式創傷大、術后康復時間長，加重患兒和家屬的精神和經濟負擔。近年來，隨著醫療技術進步，微創手術具有創傷小、安全性高的特點，得到臨床醫師認可和患者青睞，閉合手法復位經皮克氏針內固定無須做切開處理，通過克氏針內固定可提供骨折固定的穩定性，降低術后骨折移位風險[10]。本研究發現，閉合手法復位經皮克氏針內固定的治療優勢更加突出，可提高治療優良率，治療優良率可達96.67%；可優化圍手術期指標，患兒的手術用時更短，術中出血量更少，切口長度更小，住院時間更短，并且隨訪獲得患兒的骨折愈合時間更短；患兒術后并發癥發生率更低，僅為6.67%。

本研究還從有效性和安全性兩方面評估了閉合手法復位經皮克氏針內固定的治療優勢。閉合手法復位經皮克氏針內固定是一種常用的手術方式，手術操作在C臂機的引導下，對機體的創傷更小，幾乎不需要手術切口，可以避免手術切開對骨折端周圍組織造成的損傷，進而減輕手術對周圍組織血運功能的影響，減少對局部神經血管的損傷，降低術后感染發生率[11]。同時還可以維持周圍組織對骨折端的固定，降低術后肘內翻、肘外翻的發生風險[12]。閉合手法復位經皮克氏針內固定的運用可以最大程度上降低手術對患兒造成的創傷，減輕患兒的痛苦，同時也有利于其術后肘關節功能的康復。本研究結果也顯示，術后3個月時觀察組患兒的Mayo評分顯著高于對照組，提示閉合復位經克氏針內固定對患兒術后肘關節功能的恢復更好。

另外，與切開復位比較，經皮克氏針內固定創傷小，可減小對骨膜和軟組織的損傷，有助于術后開展功能鍛煉，對于減少術后缺血性痙攣和前臂血液循環障礙具有重要意義。另外，應注意把握手術時機，盡早進行骨折端復位，復位時注意手法和力度要適宜，避免多次復位操作對局部組織的損傷，以減少術后水腫、避免神經血管損傷[13]。有學者提出受傷后8.0 h內軟組織腫脹尚不明顯，為最佳手術節點[14]。但本研究未開展不同時點的對比研究，有關手術時機還有待今后深入研究。

綜上，在兒童肱骨髁上骨折的臨床治療上，運用閉合手法復位經皮克氏針內固定治療可以優化圍手術期指標，在短時間內使骨折端愈合，且術后并發癥發生率低。