經傷椎椎弓根椎體內植骨和小關節翻轉植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效對比

孫俊凱，孫楚偉，陳昱銘，孫耿鋒，劉競龍

（1.潮州市人民醫院脊柱外科，廣東潮州 521011；2.中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院微創骨科，廣東潮州 521021）

胸腰椎骨折多由高處墜落傷、重物砸傷、交通事故傷等引起，而隨著現代交通的多樣化、建筑專業的不斷發展，胸腰椎骨折的發生率不斷上升，且有部分患者合并神經功能損傷，患者病情復雜多樣，致殘率高[1]。目前，臨床治療胸腰椎骨折多采用短節段椎弓根內固定技術，旨在保持脊柱穩定，為脊髓和神經功能恢復創造有利條件，但該手術治療時椎體骨小梁無法完全恢復，骨折不易愈合，后期胸腰段活動時會出現骨空殼情況，機體負重能力和脊柱矢狀位力學穩定下降，遠期出現螺釘松動、斷釘等并發癥，植骨后依舊存在傷椎復位差、矯正丟失、內固定失敗等現象[2]。經傷椎椎弓根椎體內植骨和小關節翻轉植骨為目前應用較廣的植骨方式，其療效均已被臨床認可，但二者治療效果優劣目前報道較少，基于此，本研究對80例胸腰椎骨折分別采用經傷椎椎弓根椎體內植骨和小關節翻轉植骨治療，對比兩種植骨方式優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年8月潮州市人民醫院和中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院收治的80例胸腰椎骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為A組和B組，各40例。A組患者中男性22例，女性18例；年齡19～69歲，平均年齡（47.95±12.51）歲；損傷節段：T11型6例，T12型4例，L1型18例，L2型12例；Denis骨折分型：A型21例，B型19例；骨折分類：壓縮型17例，爆裂型23例；有9例合并不同程度的馬尾或圓錐神經損傷，按照Frankel脊髓損傷分級法分級：A級2例，B級1例，C級4例，D級2例；致傷原因：高處墜落23例，砸傷6例，交通傷9例，摔傷2例。B組患者中男性21例，女性19例；年齡18～70歲，平均年齡（48.12±12.84）歲；損傷節段：T11型5例，T12型4例，L1型17例，L2型14例；Denis骨折分型：A型24例，B型16例；骨折分類：壓縮型18例，爆裂型22例；有10例合并不同程度的馬尾或圓錐神經損傷，按照Frankel分級：A級2例，B級3例，C級3例，D級2例；致傷原因：高處墜落24例，砸傷5例，交通傷9例，摔傷2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經潮州市人民醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《實用骨科學》[3]中胸腰椎骨折的診斷標準并經影像學確診。納入標準：①符合上述診斷標準；②符合手術指征。排除標準：①陳舊骨折；②伴有骨質疏松型椎體骨折或脊柱炎；③多節段骨折，合并其他部位骨折；④精神疾病者；⑤隨訪失訪者。

1.2 手術方法 患者均采取全身麻醉，取臥位，行正中切口，顯露傷椎及上下各1節段椎體，牽開器牽開，定位手術位置，在C型臂X線機透視輔助下置入5～6枚椎弓根螺釘，行骨折復位，復位過程嚴格按照手術要求進行，判斷椎管占位情況，當椎管占位＞30%時，以縮回復式椎管擴大成形減壓術治療，椎管占位≤30%且為屈曲壓縮骨折的患者，需要進行單純經椎弓根內固定復位或椎體內外植骨（在不打開椎管情況下），術后進行輔助固定。①A組行經傷椎椎弓根椎體內植骨治療，步驟如下：定位傷椎椎弓根后用絲錐擴大椎弓根、打孔，孔周圍無破裂后用植骨器推入棒探測椎弓根情況，感覺空虛時進行植骨，并橫向推移一部分，盡量植入至椎體前方，直至充分填充，植骨量依椎體撐開情況估算，對實行全椎板切除減壓的患者需要檢查其是否有骨塊突入椎管情況，植骨結束后在傷椎擰入椎弓根螺釘。②B組行小關節翻轉植骨治療，步驟如下：行單節段全椎板減壓（保持小關節突完整），電刀燒灼切除小關節突周圍關節囊（減壓部位），去除部分關節軟骨，將裁剪后棘突骨片和椎板植入小關節周圍及間隙，采用高速磨鉆沿小關節間隙磨除部分軟骨下骨和小關節關節面軟骨，形成間隙（約3 mm），人工骨植入。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標。包括術中出血量、手術時間、臥床時間、住院天數、骨折愈合時間。②于術前、術后12個月評估患者椎體前緣高度丟失、后凸角度恢復情況，并統計術后12個月矯正度丟失率。③統計兩組患者術后12個月胸腰椎單一椎體骨性融合、內固定失效情況，其中骨性融合率=（堅強融合數+可能融合）/總例數×100%，內固定失效率=內固定失效例數/總例數×100%，其中內固定失效包括內固定脫落、松動、折斷、拔除等。④評估兩組患者術前、術后12個月視覺模擬評分法（VAS）[4]評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）[5]評分，VAS分為0～10分，評分越高，患者疼痛越劇烈；ODI滿分為50分，評分越高功能障礙越重。⑤統計兩組患者術后12個月斷釘發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者臥床時間、住院天數、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），B組患者術中出血量顯著少于A組，手術時間顯著短于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min） 臥床時間（d） 住院天數（d） 骨折愈合時間（月）A 組 40 198.45±51.15 78.12±25.51 6.15±2.59 12.15±4.86 4.15±1.53 B 組 40 165.52±50.24 60.85±23.15 6.58±2.42 9.59±3.86 4.56±1.79 t值 2.905 3.171 0.767 2.609 1.101 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者椎體前緣高度丟失、后凸角度恢復情況及矯正度丟失情況比較 與術前比較，術后12個月兩組患者傷椎前緣高度均顯著提高，A組高于B組，術后12個月兩組患者傷椎 Cobb's角均顯著減小，A組小于B組，A組患者術后12個月矯正度丟失低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者椎體前緣高度丟失、后凸角度恢復情況及矯正度丟失情況比較（）

表2 兩組患者椎體前緣高度丟失、后凸角度恢復情況及矯正度丟失情況比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 傷椎前緣高度（mm） 傷椎Cobb's角（°） 術后12個月矯正度丟失(%)術前 術后12個月 術前 術后12個月A 組 40 18.52±6.25 39.53±10.25* 19.55±6.11 5.56±1.15* 1.26±0.32 B 組 40 18.04±6.14 30.57±10.15* 19.41±6.25 9.15±1.17* 10.52±2.11 t值 0.346 3.928 0.101 13.840 27.442 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后12個月兩組患者胸腰椎單一椎體骨性融合、內固定失效情況比較 術后12個月A組患者胸腰椎單一椎體骨性融合率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者內固定失效情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后12個月兩組患者胸腰椎單一椎體骨性融合、內固定失效情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者術前、術后12個月VAS評分和ODI評分比較 與術前比較，術后12個月兩組患者VAS評分和ODI評分均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前及術后12個月兩組間的VAS評分和ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術前、術后12個月VAS評分和ODI評分比較（分，）

表4 兩組患者術前、術后12個月VAS評分和ODI評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數。

組別 例數 VAS評分 ODI評分術前 術后12個月 術前 術后12個月A組 40 8.12±1.651.12±0.59*32.75±8.123.35±1.07*B組 40 8.02±1.631.29±0.51*32.18±8.183.11±1.05*t值 0.273 1.379 0.313 1.013 P值 0.786 0.172 0.755 0.314

2.5 兩組患者術后12個月斷釘發生率比較 A組患者斷釘發生率為7.50%，B組為0.00%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腰胸段（T11-L2）位于生理曲度移行區，為應力集中作用部位，任一方向暴力撞擊均可導致胸腰椎骨折。近年來脊柱骨折的發生率不斷升高，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折的80%以上，多發生于20～60歲人群，胸腰椎骨折發生后需要立即采用手術治療[6]。短節段椎弓根內固定技術為臨床治療胸腰椎骨折常用術式，其效果顯著，患者脊柱功能恢復較好，但研究發現，僅釘棒的撐開固定雖可維持椎體高度，但傷椎骨空殼現象會使術后內固定物斷裂，導致手術失敗[7]。如何選取適宜的植骨方式仍需臨床不斷探索。

本研究中，兩種植骨方式各有優劣，短期效果均較好，其中經傷椎椎弓根椎體內植骨手術時間長，術中出血量較多，而小關節翻轉植骨矯正度丟失率較高，遠期骨性融合較差。其原因分析如下：小關節翻轉植骨時，步驟包括術中切除下關節突、打磨關節軟骨、將下關節翻轉并進行減壓的方式切掉板碎骨和棘突、植入上下關節并進行融合等，具有術中出血量少、手術用時短、對脊髓影響小的優點，對椎體高度丟失較小的胸腰段骨性融合率較好[8]。經傷椎椎弓根椎體內植骨術中需要剝離傷椎周圍軟組織，且范圍較廣，術后短期易腰背痛情況，疼痛較劇烈，同時，其骨融合方式生物力學特性相對較差，容易導致前柱支撐力不足和后方堅強內固定應力遮擋效應，導致內固定壓力增加，遠期出現棒釘彎曲、松動、斷裂情況，故在椎體高度丟失患者中應用價值爭議較大。但經傷椎椎弓根椎體內植骨術也具有較大優勢，其植骨方式為從傷椎椎弓根開孔，通過開孔將骨植入，有效減少因骨小梁骨折引起的骨空殼和椎體前緣高度丟失現象，避免遠期矯正度丟失，植骨時前中柱會存在穩定骨性融合區，與內固定形成“三點固定”型穩定而廣闊的植骨空間，使得植骨量增加，提高了骨性融合率[9-10]。

綜上，經傷椎椎弓根椎體內植骨和小關節翻轉植骨治療胸腰椎骨折短期療效均較好，可有效恢復短期椎體高度，其中小關節翻轉植骨手術出血量少，手術耗時短，而經傷椎椎弓根椎體內植骨遠期融合率更高，患者矯正度丟失率較低，應根據臨床實際選擇適合的手術方式。