腹膜外腹腔鏡疝氣修補術對中老年腹股溝疝術后康復進程的影響

劉中遠

（巨野縣中醫醫院外二科，山東菏澤 274900）

腹股溝疝是臨床最常見疝氣類型，腹股溝疝修補術作為腹股溝疝的主要手術治療方案，已在臨床廣泛推廣應用，也被認為是腹股溝疝唯一有效的治療方法[1]。近年來，隨著醫療技術進步，腹股溝疝修補術不斷完善，其中腹腔鏡技術因其微創特點備受臨床關注。腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）是腹腔鏡技術用于腹股溝疝的重要術式，但TAPP在臨床的應用逐漸暴露其腸道和腹膜損傷的缺陷，應用范圍受到限制[2]。有學者提出腹膜外腹腔鏡疝氣修補術（TEP）經腹膜前間隙進行修補，避免進入腹腔，優勢得到臨床認可[3]。但也有研究發現，仍有部分接受TEP干預的患者，未能取得良好的治療效果[4]。本研究選取60例中老年腹股溝疝患者作為研究對象，開展對比研究，分析TEP的應用價值，并總結臨床經驗，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年8月巨野縣中醫醫院收治的60例中老年腹股溝疝患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者中男性22例，女性8例；年齡48～74歲，平均年齡（56.67±12.34）歲；體質量指數（BMI）19.5～23.0 kg/m2，平均BMI（21.48±1.79）kg/m2；病程1～5年，平均病程（2.59±0.78）年；斜疝24例，直疝6例；發病部位：右側12例，左側11例，雙側7例；病理分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型19例，Ⅲ型6例。對照組患者中男性20例，女性10例；年齡45～72歲，平均年齡（54.91±13.30）歲；BMI 19.0～22.6 kg/m2，平均BMI（21.12±2.05）kg/m2；病程1～4年，平均病程（2.38±0.84）年；斜疝26例，直疝4例；發病部位：右側15例，左側10例，雙側5例；病理分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型21例，Ⅲ型5例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、疝類型、部位及分型等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經巨野縣中醫醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[5]中腹股溝疝的診斷標準；②患者年齡≥45歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者均在本院接受腹股溝疝修補術。排除標準：①肝腎功能不全者；②有嚴重心肺基礎疾病者；③既往有腹腔手術病史者；④有血液系統或合并有惡性腫瘤者。

1.2 手術方法 觀察組患者行氣管插管全麻，患者取仰臥位，在臍下1.5 cm作弧形切口，切開腹直肌前鞘，沿腹直肌后鞘向下進行鈍性分離，沿腹膜前間隙向恥骨結節方向置入30°腹腔鏡，插入10 mm Trocar穿刺器（上海強生醫療器材有限公司，國械注進20153223388，型號：D5LT），維持12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并分別在臍與恥骨連線中下和中下1/3處置入5 mm Trocar穿刺器。游離腹膜前間隙，暴露恥骨結節和Cooper韌帶，分離腹股溝區腹股溝韌帶、腹壁下血管。對于斜疝患者，打開筋膜后游離，若疝囊體積較大，游離粘連，結扎疝囊后橫斷，再將疝內容物送入腹腔，縫合切口。疝囊剝離后向近側游離腹膜至髂前上棘水平腰大肌表面，用氣腹針放氣。完成后置入網片，使網片覆蓋恥骨肌孔區，將其展平，利用腹膜自然復位壓迫將補片固定。若患者為雙側疝，同法處理另一側，完成后清理器械，展平補片[常州三聯星海醫療器械制造有限公司，國食藥監械（準）字2009第3461003號，規格：250 mm×300 mm]，放置引流管。

對照組患者取平臥位，行硬膜外麻醉，在髂前上棘與恥骨結節連線中點腹股溝韌帶上2 cm處作切口，打開腹膜外斜肌腱膜，對于直疝患者，找到疝囊后切開游離腹橫筋膜，游離腹膜外間隙，置入補片，將腹橫筋膜縫合固定。對于斜疝患者，則先將疝囊分離，至疝囊頸并還納疝囊，然后置入補片，縫合固定后，對出血點進行電凝止血，繼續縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，縫合皮下組織。術后行常規抗生素治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術指標。包括手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間及術后住院時間。②比較兩組患者術后住院期間并發癥發生情況。包括切口感染、肺部感染、局部血腫、尿潴留、腸道損傷。③比較兩組患者手術效果。在術后3 d評估手術效果[6]，顯效：患者疼痛、墜脹感等臨床癥狀消失，無并發癥；有效：臨床癥狀改善，伴或不伴有并發癥，但無需特殊處理；無效：未達到上述標準。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。④比較兩組患者血清炎性因子水平。分別在術前（術前1 d）和術后（術后1 d）采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后取上清液送檢，采用酶聯免疫吸附法檢測血清炎性因子水平，包括超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 兩組患者均完成手術治療，術中未發生腹膜破裂。觀察組患者術后首次下床活動時間和術后住院時間較對照組顯著縮短，觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

表1 兩組患者手術指標比較（）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后首次下床活動時間（h） 術后住院時間（d）觀察組 30 64.26±10.37 10.33±3.87 18.46±4.64 7.87±2.65對照組 30 63.15±12.24 15.06±4.52 24.08±5.51 9.79±3.04 t值 0.379 4.354 4.273 2.608 P值 0.706 0.000 0.000 0.012

2.2 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后肺部感染、尿潴留及局部血腫發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組患者術后切口感染和腸道損傷發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）,見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術效果比較 觀察組患者手術總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術效果比較[例(%)]

2.4 兩組患者血清炎性因子水平比較 兩組患者術前TNF-α、血清IL-6及hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后對照組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及觀察組患者的hs-CRP水平較術前顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后觀察組患者血清TNF-α、血清IL-6及血清hs-CRP水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；hs-CRP：超敏C反應蛋白。

組別 例數 TNF-α（mg/L） IL-6（pg/mL） hs-CRP（mg/mL）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 30 16.28±2.56 18.07±4.42 7.67±1.34 8.15±1.56 5.58±1.14 8.09±2.12*對照組 30 15.49±2.39 24.47±4.09* 7.28±1.29 10.35±2.32* 5.39±0.95 11.33±2.86*t值 1.235 5.821 1.148 4.310 0.701 4.985 P值 0.222 0.000 0.256 0.000 0.486 0.000

3 討論

腹股溝疝是中老年常見的外科疾病，多表現為疝區疼痛和墜脹感，嚴重影響患者生活質量。TEP作為腹股溝疝的主要術式，與傳統腹股溝疝修補術相比，TEP操作無需高位結扎，且更符合解剖生理特點[7]，這對于減小手術創傷，降低術中出血量具有重要意義。胥棟等[8]也認為TEP無需進入腹腔和釘槍固定，這將顯著減輕手術創傷，縮短術后康復進程。本研究結果也顯示，觀察組患者術中出血量較對照組顯著降低，且術后住院時間縮短，這也說明TEP的應用有助于促進患者術后康復。另外，觀察組患者術后并發癥較對照組有不同程度改善，這也與其微創特點有關。TEP保護了腹膜完整性，減少CO2氣腹對腹腔的影響[9]，這是其避免術后腸粘連損傷的重要原因。同時，TEP分離腹膜前間隙，以補片徹底覆蓋恥骨肌孔區，降低復發率，且TEP對疝囊進行游離結扎，能減小對鄰近組織的損傷[10]，減輕術后疼痛，提高整體療效。

TEP對操作者有一定技術要求，學習曲線較長，這可能成為限制其臨床推廣的原因。臨床術式的改進均存在一定的學習曲線，掌握技術要點對于保障手術效果至關重要[11]。既往報道顯示，腹膜破裂是TEP中轉開腹的常見原因，對于中老年腹股溝疝患者，術中應切忌粗暴用力，以指法在腹直肌與后鞘間隙進行扇形鈍性分離[12]。另外，在鏡下進行解剖位置標記時，應注意仔細辨認恥骨聯合位置，術中扶鏡應保持鏡頭把手與患者垂直，將腹壁下血管作為進入Rogros間隙的標志。此外，補片放置與固定直接影響手術效果和術后復發率，補片的放置應自直疝三角至恥骨后間隙，確保補片內側越過中線，外側涵蓋精索。在放置過程中，可以內環口為中心將其展平，本研究中觀察組摒棄修補釘，采用無釘合技術，不僅有助于減輕術后疼痛，對縮短康復時間也具有積極作用。

術后炎癥反應與手術創傷程度密切相關，本研究還對比兩組患者術后血清炎性因子，結果發現觀察組患者術后血清TNF-α、hs-CRP及IL-6水平較對照組顯著降低，提示TEP能有效減輕局部炎癥反應，這也說明TEP能有效減輕手術創傷，這可能是觀察組患者術后早期康復的原因。

綜上，TEP較常規疝氣修補術治療中老年腹股溝疝效果更好，能有效減輕術后機體炎性反應，縮短康復進程。