人口老齡化對公共衛生服務提出的挑戰及對策

程懷志，郭斌，宋佳瑋，李玉

(哈爾濱醫科大學大慶校區，黑龍江 大慶 163319)

無論是發達國家還是發展中國家，人口老齡化是大多數國家必須立即或未來正視的難題。中國，既是經濟快速增長的國家之一，又是世界上人口最多、老年人口最多的國家，與其他面臨低生育率及老齡化困境的國家一樣，越來越受到關注。中國于1999年就提前步入了老齡化社會，20年來，增長較快。國家統計局數據顯示，截至2019年底，中國60歲及以上老年人口累計2.54億(占比18.1%)，其中65歲及以上人口高達1.76億(占比12.6%)；80歲及以上高齡老人超過3 200萬人(占比2.3%)[1]。未富先老的人口結構對公共衛生服務的需求增加，并帶來了許多重要的社會經濟問題，特別是2019年老年撫養比較上一年度的16.8%增加了1個百分點，增幅為近10年最大。這些均對護理、公共衛生和經濟發展領域提出了更高的要求。中國深知自身面臨的機遇與挑戰，一直在積極發展和尋求解決人口老齡化問題的方法。基于此，本研究從經濟學視角來分析中國人口老齡化現狀并探討相關解決方案，擬為政府相關部門提供一定的理論依據和數據支持。

1 人口老齡化對公共衛生服務帶來的挑戰

過去的幾十年里，中國人口老齡化速度很快。由于中國的獨生子女政策和低死亡率，老年人口比例持續快速增長，增加了本已陷入困境的醫療保障體系的壓力。

1.1 老年人衛生服務利用不足，部分需要未能轉化成有效的需求

中國老年人口數量巨大，但整體健康狀況卻不容樂觀。數據顯示，超過1.8億的老年人患有慢性病，比例高達75%[2]。徐麗[3]早期研究表明，老年人總體健康狀況低于平均水平，60歲及以上老年人中70%～80%患有慢性病，老年人患病率是總患病率的4.2倍。宋晨曉等[4]研究顯示，調查地區老年人患病率為75.4%，主要為慢性病，慢性病患病率為64.2%，就診率僅為45.8%。劉竟芳等[5]研究表明，老年人的慢性病患病率是總人口的4.2倍，每個老年人通常患有2～3種不同的疾病。同時，隨著人口老齡化程度不斷加劇，2種及以上慢性病的患病率也呈現持續上升的趨勢[6]。《中國衛生健康統計年鑒2020》的數據顯示，60歲及以上老年人高血壓患病率是18～44歲居民的5.6倍，是45～59歲居民的1.6倍[7]。老年群體是衛生服務利用的主體，無論是兩周患病、慢性病患病，還是就診率和住院率，均居所有年齡段首位。

2018年第六次國家衛生服務調查分析報告顯示，65歲及以上老年人的兩周患病率和慢性病患病率分別是58.4%和62.3%，兩周就診率和住院率分別為42.6%和27.2%，均高于國家平均水平。李斯怡等[8]研究證實，無論城市還是農村，成都市老年人兩周就診率(28.8%和23.3%)均低于患病率(34.8%和27.0%)。可見，老年人對衛生服務利用存在一定程度受限，如何進一步提高就診率和住院率，促進衛生服務需要的轉化則是今后研究的重點。

1.2 老年人衛生費用快速上漲，疾病經濟負擔加重

黃婷婷[9]研究顯示，老齡化人口的增長是導致醫療費用飆升的因素之一，特別是65歲及以上人口死亡率的上升。童小栢[10]研究顯示，人口老齡化與人均門診費用和人均住院費用均呈正相關，但人口老齡化對人均門診費用的彈性略高于人均住院費用，人口老齡化進程加快會引起醫療費用增加。Wang等[11]對上海市2015年常住人口各年齡段醫療費用進行研究，發現60～64歲人群中存活下來的人在余生中預期的全部醫療費用占他們一生的75.6%。高齡組的醫療費用占其終身生活費用的38.8%，其中門診/急診占38.2%，住院占39.5% 。周少甫等[12]研究表明，與其他年齡段人群相比，老年人的患病率較高、患病時間較長，因此老年人對醫療服務需求會隨數量增加而增長，從而造成醫療衛生費用急劇上漲。傅利平等[13]研究表明，調查人群中近一半的中老年人患有2種及以上慢性病，導致患者更多對門診及住院服務利用，引發更高的門診自付費用。研究證實，老年人慢性病高發的直接后果就是醫療費用增多[11]。

人口老齡化已成為醫療費用增加的驅動因素。因為隨著年齡增長，健康狀況逐漸變差，患病率增加，其門診服務和住院服務利用明顯高于其他年齡段人群，衛生資源消耗量大，老年人的醫療支出水平顯著超過一般人群，這就導致醫療服務需求和費用上升。

1.3 老年人對護理服務需求巨大，且日益多樣化

越來越多老年患者患有常見的慢性病和老年疾病，同時，患有HIV、染色體脆弱癥等難治性和罕見疾病的患者正逐漸衰老[14]，因此老年人的護理需求量更大。

中國老年健康影響因素跟蹤調查研究顯示，中國老年人在日常生活能力中的殘疾隨年齡增長而增加，65～69歲的殘疾率<5%，80～84歲的殘疾率<20%，90～94歲的殘疾率上升至40%左右，表明老年人急需日常生活救助和老年護理[15]。王榮等[16]研究表明，湖北省松滋市農村老年人的護理需求主要包括健康咨詢熱線電話、健康檔案、緊急救護服務、定期健康檢查和安全用藥指導等。老年人的護理需求不僅限于單純的健康服務需求，而是一個融健康服務和日常生活照顧為一體的綜合性服務需求。董靜靜等[17]研究表明，在老年人的長期護理需求中，排名依次為助老服務需求、生活護理需求和臨床護理需求。其他學者也得出類似的結論。劉志鵬等[18]研究顯示，天津市老年人對上門急救服務、陪同聊天、上門講解健康知識、上門靜脈輸液服務和陪老年人參加文體活動等居家護理服務需求較大。隨著人口老齡化程度不斷加深，疾病譜的變化，失能老人的規模不斷擴大，老年護理服務需求迅速上漲。老年護理將如何熟練地應對這些挑戰是一個值得關注的問題。

2 討論和對策

2.1 借助基層醫療衛生服務機構，為老年人群提供老年健康教育，有的放矢

老年人對醫療衛生服務需求相當巨大，且隨著人口老齡化而不斷增長。自2009年國家再次強調基于社區衛生服務的初級衛生保健的重要性以來，社區衛生服務逐步得到完善，尤其是為老年人提供了相應的醫療衛生服務，如老年人免費常規體檢、電話咨詢和慢性病指導等。

慢性病已成為老年人的高發疾病，應該引起政府和人們的高度重視，采取相應的措施早預防、早診斷、早治療，做到既能延長生命數量，也能提高其生存質量。研究表明，慢性病通過有效預防和干預可以延緩發病時間、降低發病率和死亡風險[19]。防病大于治病，治未病顯得尤其重要。既然社區作為健康守門人，承擔著“六位一體”的職責，這就為開展老年人健康宣傳動員活動和行為干預提供了較大便利性，為老年人獲取健康素養知識提供了優良的社會環境。因此，可以針對不同特征的老年人，如不同性別、不同年齡段(低齡老年人、中齡老年人、高齡老年人)，以社區衛生服務機構為基層單位對其提供不同的健康教育服務，助力健康中國，實現健康老齡化。

2.2 擴大老年人的護理服務，并對老年人提供個體化護理，分層管理

隨著時間的推移，當出生率和死亡率的變化趨勢有一定規律時，人口增長與年齡呈正相關，即如果65歲及以上人口在增加，那么80歲及以上人口的比例也在增加[20]。因此，應該適時擴大老年人的護理服務。

實際上，65歲和80歲人群的健康狀況、經濟狀況和家庭構成差異很大，所以提供的醫療保健和護理也應因人而異，不能一概而論。不同健康狀況的老年人需要的護理程度也有所差異，相對健康的老年人可能不需要幫助，有一些健康問題的老年人可能需要一些照顧，而有嚴重健康問題的老年人則無法照顧自己。因此，現代社會應該越來越重視對老年人的個體化護理，以適應社會結構的變化所帶來的新挑戰。目前，中國尚未對老年人實施個體化護理，而護理工作仍主要集中在患者身上[20]。《國務院關于實施健康中國行動的意見》明確指出，老年人健康快樂是社會文明進步的重要標志。為了給老年人提供一個安樂健康的晚年，應為老年人提供個體化護理，同時，國家也應加大培養相關護理人員的力度避免人員短缺，提高其護理能力[21]。

2.3 進一步完善醫療保障體系，降低老年人的疾病經濟負擔

人們健康狀況和醫療需求會隨著年齡增長而發生相應的變化。同時隨著社會經濟發展、收入水平提高和醫療技術進步，人口老齡化對醫療費用的影響已成為醫療體系面臨的巨大挑戰。

盡管目前中國基本醫療保險覆蓋率已實現95%以上，但保障體系的補償能力、分擔疾病風險能力十分有限，即其高度和深度還有待完善。所謂高度，就是醫療保險覆蓋了多大比例的費用。研究表明，只有當居民住院補償水平達到一定比例(即70%～80%)時，個人及其家庭才可以避免發生災難性衛生支出[22]。所謂深度，就是醫療保險覆蓋了多少服務項目，實際上，基本醫療保險報銷賬目的服務項目有限，不僅應包括重大疾病、住院治療和慢性病等，還應與時俱進，針對老年人群建立單獨的老年人醫療保障計劃，實行較高的醫療補償水平[23]。因此需要進一步完善醫療保障體系，從根本上緩解有醫療衛生服務需求的老年人經濟負擔問題，彌補養老保險和醫療保險之間的不足，提高醫療保險基金的使用率，增加老年人衛生服務利用的可及性、便利性。

2.4 構建可持續發展的長期照護保險制度，滿足并實現老年人護理需求

隨著人口老齡化進程加快，中國正經歷著深刻的社會經濟變革和人口結構的變化，老年人數量激增，高齡老年人口的數量也在不斷增長，同時失能、半失能的比例逐漸提高。數據顯示，中國失能、部分失能老年人目前約4 000萬[2]。作為傳統養老保障基石的中國家庭正日益緊張，而潛在的照顧者數量減少。在這種趨勢下，在政府政策和私營部門舉措的推動下，正規的長期老年護理服務機構在中國出現并迅速擴大[24]。而失能、半失能老年人對護理的需求更多，且周期時間長甚至伴隨終身，因此在整個醫療費用支出中，護理費用支出所占的比重會逐漸增加。

但長期照護持續時間長，耗費的資源巨大，給有需求的老年人及其家庭帶來了沉重的經濟負擔。因此，亟需建立可持續發展的、科學合理的老年人長期護理保險制度，以滿足他們的護理需求,提高其生活質量，且較高程度上緩解因醫療費用支出所帶來的經濟壓力。