院內跌倒造成的額外醫療負擔狀況及治療費用的Tobit回歸模型研究*

重慶醫科大學附屬第一醫院(400016) 蘇飛月 符美玲 肖明朝 趙慶華

【提 要】 目的 從衛生經濟學角度分析住院患者因院內跌倒帶來的額外醫療經濟負擔構成及治療費用的影響因素，為降低院內跌倒造成的醫療負擔提供建議。方法 采用回顧性研究法，收集發生院內跌倒患者的基本信息、病程記錄及醫療費用構成情況，對基本信息和治療費用構成進行描述性分析，采用Tobit回歸模型方法對院內跌倒治療費用影響因素進行分析。結果 290例發生院內跌倒患者的治療總費用為682180.32元，耗材費為主要構成部分。醫保基金支付了總費用的74.74%。發生Ⅲ級院內跌倒傷害的患者住院日被延長，人均間接經濟負擔增加110.25元。Tobit回歸分析結果顯示，跌倒傷害等級對院內跌倒治療費用產生影響較為顯著(P<0.05)。結論 院內跌倒給患者增加了不必要的醫療負擔，護理人員應加強對跌倒的風險評估，重視跌倒的預防，結合院內跌倒相關治療費用的有關因素制定降低過高醫療支出的綜合干預措施。

患者安全是醫療服務的核心，也是一個關鍵性的政策問題。經濟合作與發展組織在2017年發布的《患者安全經濟學影響》 報告中指出，院內跌倒是一項可以避免的意外傷害，但卻是醫院中常見的不良事件之一，嚴重威脅患者安全[1]。院內跌倒等不良事件的發生會影響病人自身和他們的家庭，在患者高昂的治療費用基礎上增加額外經濟負擔，也會影響醫療系統和整個社會，造成有限的醫療資源和醫保基金的浪費。澳大利亞開展的一項研究顯示，住院患者中發生跌倒的患者比未跌倒者平均多出6669美元的住院費，發生院內跌倒患者的成本是未發生跌倒患者成本的兩倍[2]。在我國，跌倒發生率位于各類護理不良事件的前3位[3]，但目前國內鮮有與院內跌倒相關的衛生經濟學研究[4-5]，且研究所采用的費用影響因素分析方法缺乏穩健性。基于此，本研究從衛生經濟學角度出發，分析患者發生院內跌倒后產生的額外醫療經濟負擔，基于單因素分析的結果，采用Tobit回歸模型探討院內跌倒相關治療費用的影響因素。

對象與方法

1.對象

通過不良事件數據庫提取重慶市某大型三甲綜合醫院2016年1月1日至2018年12月31日發生院內跌倒的患者信息，對其開展回顧性調查，最終納入290例院內跌倒患者。該院不良事件上報系統具有非懲罰性、保密性、時效性等特點，能較好實現全面收集院內跌倒病例。結合病程記錄與不良事件記錄，依據跌倒造成的傷害程度將患者分為四組，見表1。本研究通過了倫理審查委員會的審批(批號：2019-288)。

表1 跌倒傷害級別分組

2.納入與排除標準

(1)納入標準：醫院不良事件數據庫記錄的在2016年1月1日至2018年12月31日期間發生院內跌倒的病例；且醫院信息系統(hospital information system，HIS)及醫保信息系統根據不良事件數據庫提供的住院號能調取出數據的病例。本研究共收集419例數據。

(2)排除標準：所有收集的數據中存在下列情況之一的予以剔除。①影響研究的關鍵變量缺失，如：出入院時間不詳、住院費用支出的明細不全或患者基本信息不全等，此類共剔除17例。②住院時間小于2天，如：住院當天因病情變化轉院或死亡的數據，此類共剔除1例。③不良事件數據庫提取出的重復數據，此類共剔除89例。④關于異常的住院費用數據，對部分異常離群數據進行復審，根據專家組的審核意見，不符合標準的共22例。經過上述的排除后，共收集到有效的數據290例納入本研究對象中。

3.研究方法

(1)院內跌倒造成的直接醫療經濟負擔

直接醫療經濟負擔指患者在治療過程中產生的費用，如綜合醫療服務費、診斷費、治療費、西藥費、醫用材料費等[7]。在前期預調查中發現，0～Ⅱ級跌倒傷害產生的額外醫療經濟負擔以跌倒相關處置費用為主，而Ⅲ級跌倒傷害在加重原始病情的基礎上也會增加住院天數，因此Ⅲ級跌倒傷害除了調取跌倒相關治療費用外，還需通過建立對照組的方法比較發生Ⅲ級院內跌倒的患者與未發生院內跌倒患者的平均住院天數及費用的差異，并通過調取科室平均住院日及住院費用的方法比較發生Ⅲ級院內跌倒的患者與其所在科室的平均住院天數及費用的差異，以達到全面了解嚴重跌倒傷害造成的經濟負擔的目的。具體調查方法如下。

①發生0～Ⅱ級院內跌倒傷害患者的直接醫療經濟負擔

通過HIS系統對患者病案首頁、病程記錄進行了綜合查詢，確定患者院內跌倒日期和病程發展。其次，在病程周期內的各項記錄中對醫生針對跌倒開具的藥物名稱、檢查項目及處理方案進行記錄。最后，根據記錄內容檢索HIS系統，追蹤在患者住院費用清單、藥品費用清單和非藥品費用清單中這些核心項目類別的具體價格和花費。調查表由統一培訓的調查員填寫，填寫后專人審核，并隨機抽取10%的原始數據進行數據核實，以減少信息錄入誤差。

②發生Ⅲ級院內跌倒傷害患者的直接醫療經濟負擔

除了采取與0～Ⅱ級院內跌倒傷害患者相同的治療費用查詢方法外，還對院內跌倒患者和未跌倒患者按照下列條件進行1：1配比比較。配比條件：入院科室相同、入院日期相近(±3個月)、年齡差±5歲、主要診斷相同、手術編碼1相同。當多例對照病例符合配比條件時，選擇第二診斷相同的入組，第二診斷也相同時，選擇第三診斷相同對的入組，以此類推。

(2)院內跌倒造成的間接經濟負擔

間接經濟負擔指由于疾病、傷殘(失能)和早死損失了工作(勞動)能力和時間，從而為社會和家庭創造財富的損失[8]。0～Ⅱ級傷害不造成住院天數的延長，因此該部分主要針對Ⅲ級跌倒傷害患者。采用人力資本法計算，間接經濟負擔=∑(額外住院天數×當年重慶市人均可支配收入/365(2016年為366)×年齡組生產力權重)。人均可支配收入數據來源于重慶市統計局年鑒，2016年、2017年與2018年人均可支配收入分別為22034元、24153元及26386元[9]；生產力權重為：0～14歲年齡組未參加社會財富創造，其權重為0.15；15～44歲和45～59歲創造財富多，分別為0.75和0.80；60歲以上又降為0.10；總體人口的生產力權重為0.5[10]。

(3)院內跌倒造成的醫保負擔

從醫療服務支付方角度加以評估，通過醫保信息系統獲取醫保類型，根據醫保類型確定報銷比例，計算與院內跌倒治療相關的醫保支付費用。

4.統計學方法

采用excel 2010軟件建立數據庫錄入數據，核對無誤后采用SPSS 23.0與STATA 15.1統計軟件進行分析。調查對象經濟負擔相關指標均呈現偏態分布，采用M(P25，P75)描述，單因素分析采用Wilcoxon rank sum 檢 驗、Kruskal-Wallis H 檢 驗和Spearman′s rank correlation 檢驗，檢驗水準α=0.05。將結果中差異有統計學意義的項目作為自變量，院內跌倒治療總費用作為因變量納入Tobit回歸模型進行分析。

Tobit模型被稱為受限因變量模型，用于計算取值有限制的被解釋變量[11]。該模型適用于在正值上大致連續分布但包含一部分以正概率取值為0的結果變量[12]。在本研究中，由于有相當數量的患者院內跌倒相關治療費用為0，因此選擇Tobit模型進行治療費用影響因素的統計分析。

5.貼現

采用2016-2018年中華人民共和國國家統計局公布的重慶市居民消費價格指數(consumer price index，CPI)對所有費用數據進行修正，消除通貨膨脹對數據的影響，使費用數據對比更有科學性。CPI分別為101.8%、101%、102%[13-14]。

結 果

1.調查對象的一般資料

本研究共納入經歷過院內跌倒事件的住院患者290名，其一般資料詳見表2，科室分布情況見圖1。

表2 院內跌倒患者基本情況

續表2

圖1 院內跌倒患者科室分布情況

2.院內跌倒事件導致的相關治療費用情況

290例患者跌倒相關總治療費用為682180.32元，每例患者跌倒醫療費用0～171249.62元[M=301.80(P25=0.00，P75=639.33)元]。費用構成見表3。290例患者跌倒相關醫保支付費用共計509896.99元，報銷比例占74.74%，每例患者相關醫保支付費用為0～138244.84元[M=128.77(P25=0.00，P75=353.62)元]。

表3 院內跌倒導致的相關治療費用構成情況

3.Ⅲ級院內跌倒傷害造成的額外住院日和費用

40例發生Ⅲ級跌倒傷害的患者按照匹配條件均配對成功。病例組與對照組在性別、年齡[分別為78.00(68.25，84.75)、77.50(70.25，84.00)歲]、住院科室類型、主要診斷類型、醫療付費方式、手術等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。均衡性比較見表4，受傷程度為Ⅲ級的患者與對照組、科室的人均住院天數和費用的比較見表5，發生Ⅲ級傷害的患者誤工時間與未發生跌倒的患者相比人均增加了14.73天的住院日，根據間接經濟負擔公式進行計算后發現，由此造成的人均間接經濟負擔為110.25元。

表4 病例組與對照組的均衡性比較

表5 Ⅲ級跌倒傷害組與對照組、科室的人均住院日與住院費用的比較

4.院內跌倒治療費用的單因素分析

不同性別、醫療付費形式、婚姻狀況、職業、活動能力、Morse評分患者跌倒治療費用比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；差異有統計學意義的項目，見表6。

表6 單因素分析中差異有統計學意義的項目

5.院內跌倒相關治療費用的Tobit回歸分析

以院內跌倒患者的治療費用(單位為千元)作為因變量，根據單因素分析結果，選擇跌倒地點、傷害級別、跌傷部位數、年齡、職業、入院病房為自變量納入Tobit回歸分析模型，結果見表7。其中各變量的邊際影響(marginal effect，ME)是針對其條件均數而言。Tobit回歸模型顯示，跌倒傷害級別為Ⅱ級和Ⅲ級的患者直接醫療經濟負擔比傷害級別為0級的患者高。

表7 院內跌倒相關治療費用的Tobit回歸估計結果

討 論

本研究中，院內跌倒患者以老年人群為主，這與國內外的研究結果一致[15-16]。老年人群多具有骨質疏松的特點，且伴隨各項機體功能的退化，因此發生跌倒后造成的損傷比例相對非老年人群高，這也印證了本研究中跌倒常見于老年病科的結論，除老年病科之外，神經內科也是院內跌倒的高發科室，這與國內外研究相一致[17-18]。神經內科患者病種多，病情復雜，極易因疾病引起的精神、視覺以及意識障礙發生跌倒等意外事件[19-20]。

本研究結果顯示，每例住院患者發生跌倒后的人均治療費用為2352.35元，低于嚴佳潔等人[4]研究中的人均費用2809.63元，原因是后者兩年時間內僅上報42例院內跌倒，樣本量較小，而本研究中的三級甲等醫院由于對不良事件上報管理嚴格，納入的樣本量相對較多，且多數院內跌倒造成的傷害為輕微傷害，因此院內跌倒患者的實際治療費用應低于嚴佳潔等人的研究結果。住院患者發生院內跌倒后承擔的額外費用高昂，Ⅲ級傷害患者的住院時間被延長，直接經濟負擔更重。

290例患者中僅有34例患者因院內跌倒使用了耗材，但耗材費在院內跌倒治療費用中占比最大，達到39.38%，與李曉霞等人[5]的研究結論一致。產生耗材費的患者以Ⅰ～Ⅲ級院內跌倒傷害為主，造成的傷害以挫傷、擦傷、裂傷及骨折最常見，常采取的治療措施為冰敷、清創縫合、牽引治療及夾板固定等，大部分發生Ⅲ級傷害的患者還會采取手術治療，這些治療方案中耗材均為主要組成部分，且價格昂貴，因此增大了耗材費所占比例。

本研究中不同性別、醫療付費形式、婚姻狀況、職業患者對跌倒治療費用的影響無統計學意義，與國內相關研究[5，21]結果一致。Tobit回歸分析結果表明，跌倒傷害等級越高，跌倒治療費用也越高。這與Trang Vu等人[22]的研究結果一致，當跌倒造成的傷害越嚴重時，一方面增加了相關的檢查、治療、護理費等，另一方面也加重了患者的原始病情，延長住院時間，無疑增加了跌倒治療費用。

對跌倒的高風險人群及高風險科室的患者加強評估尤為重要，有研究[23-24]表明有效提高醫護工作者的風險評估能力，可以降低跌倒的發生率，醫護人員對患者情況掌握越全面、越客觀，其護理行為就越準確、越有針對性，才能有效降低院內跌倒的發生，避免對患者造成嚴重傷害，從而減少不必要的經濟損失。另一方面，當患者發生院內跌倒后，醫院應結合可控因素探索有效路徑，以減少院內跌倒此類不良事件對患者造成的額外經濟損失。

本研究采用的是回顧性調查，調查的研究資料和實際情況可能有誤差，未來可進行大樣本量的現況調查，調查院內跌倒護理過程中的各種材料消耗及護理人力和時間成本的消耗。