中藥穴位貼敷在重癥腸道菌群失調(diào)病人中的應(yīng)用

潘琪妮，黃惠橋，陶品月，張桂寧，李 季，鄧 旭，李 宏

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 530000

在腸道內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)中，各個微生物菌種互相共存、互相制約，維持著動態(tài)平衡。但當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境不同刺激時，腸道菌群在種類、數(shù)量、比例上發(fā)生改變，最終造成腸道內(nèi)菌群紊亂失調(diào)[1-2]，臨床通常表現(xiàn)為不同程度的腹瀉，伴或不伴腹痛、腹脹、腹部不適等，屬于中醫(yī)“瀉泄”的范疇[3]。危重癥病人存在腸道菌群失調(diào)[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，危重癥病人發(fā)生腸道菌群失調(diào)的比例高達(dá)50%以上，超過60%的重癥病人出現(xiàn)胃腸動力紊亂[5]。胃腸道通常被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征的中心器官[6]，重癥病人一旦發(fā)生胃腸道功能紊亂，就會對預(yù)后造成嚴(yán)重的影響。中醫(yī)藥應(yīng)用于腸道菌群紊亂的治療有重要的作用[7]，穴位貼敷療法是一種中醫(yī)外治療法，是將中藥敷貼于穴位上通過穴位刺激和藥物透過肌膚吸收而起作用的方法[8-9]，已被證實在重癥腹瀉病人中具有較好的療效[10]。本研究以辨證施治為指導(dǎo)思想，通過循證采用茯苓、白術(shù)、黃芪、吳茱萸藥物配伍組成穴位貼敷作用于重癥病人天樞（雙側(cè)）、中脘、氣海、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）的穴位上，觀察中藥穴位敷貼對重癥病人腸道菌群的影響，為重癥菌群失調(diào)病人臨床中醫(yī)治療提供循證依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年5 月—2021 年4 月在我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院的65 例腸道菌群失調(diào)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85 歲；根據(jù)《腸道菌群失調(diào)診斷治療建議》[1]，符合菌群失調(diào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅲ度腸道菌群失調(diào)癥；取得病人本人或家屬同意和配合，知曉研究風(fēng)險和收益，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸道器質(zhì)性及功能性疾病，如腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道先天性免疫功能障礙等病人；合并胃腸切除術(shù)及胃腸疾病導(dǎo)致的胃腸功能嚴(yán)重障礙、腸瘺、腹腔高壓、穴位貼敷過敏者等；腹部及雙下肢有損傷及水腫者；受試者依從性差，不愿意配合者。退出標(biāo)準(zhǔn)：受試者依從性差，不按照要求治療者；研究過程中出現(xiàn)不可預(yù)料的病情變化、死亡等而無法繼續(xù)完成本研究者。按照完全隨機(jī)設(shè)計兩樣本率計算樣本量：n=2(Z1-α+Z1-β)2×σ2/ε2。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，檢驗β=0.2，經(jīng)計算每組納入29 例病人，考慮可能有20%病人脫落，每組納入36 例病人。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用ICU 常規(guī)治療和護(hù)理方法，包括給予抗生素控制感染、氧療及機(jī)械輔助通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、維持體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。根據(jù)病人具體病情采取對癥處理。①給予蒙脫石散用于治療腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉；②口服藥物雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每日3 次，每次4 粒，用于治療腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉等；口服藥物枸櫞酸莫沙必利片，每日3 次，每次1 片，以促進(jìn)胃腸能力進(jìn)行恢復(fù)，減輕腸胃的壓力；③營養(yǎng)支持治療，根據(jù)病人的病情給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）或腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）；④選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥穴位貼敷干預(yù)。根據(jù)循證及中醫(yī)科辨證施治選擇藥物成分，包括茯苓3 g、白術(shù)3 g、黃芪3 g、吳茱萸1 g，由廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房配制成穴位貼。選取天樞（雙）、中脘、氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）穴位。用法：每日2 次，上午、下午各1 次，每次30 min，持續(xù)干預(yù)14 d。①消毒：研究者先用洗手液清洗雙手，再用75%的乙醇消毒病人穴位皮膚處；②貼敷方法：貼敷時應(yīng)使穴貼中心藥物部分對準(zhǔn)穴位，貼敷完成后輕輕按揉固定，防止穴貼黏附不穩(wěn)。貼敷后注意觀察有無皮膚破損或者水皰，小水皰無須特殊處理，保持局部干燥即可；若出現(xiàn)大水皰及嚴(yán)重的皮膚問題時，應(yīng)立即停藥，并予對癥處理。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 腸道菌群失調(diào)改善程度 病人自然排便后，挑取2～3 g 的新鮮便盛于無菌便杯中30 min 內(nèi)送檢。挑取適量糞便，用無菌推片以30°～40°勻速推片，涂片面積約1 cm2，待涂片自然風(fēng)干后，采用酒精燈進(jìn)行預(yù)熱烘干后進(jìn)行革蘭染色。染色完成后，油鏡下選取染色均勻處計數(shù)1 000 個細(xì)菌，計算糞便球桿比[11]。判定標(biāo)準(zhǔn)參照《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》，以每個視野下細(xì)菌數(shù)量501～5 000 個為正常，Ⅰ度腸道菌群失調(diào)為101～500個細(xì)菌，Ⅱ度腸道菌群失調(diào)為11～100個，＜11個為Ⅲ度腸道菌群失調(diào)[12]。

1.3.2 中醫(yī)臨床癥狀評分 治療前及治療后第7 天、第14 天記錄各項中醫(yī)癥狀評分，因腸道菌群失調(diào)的病人通常表現(xiàn)為腹瀉，此屬于中醫(yī)“瀉泄”的范圍，根據(jù)文獻(xiàn)[13]及參照2017 年《泄瀉中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]制定評分標(biāo)準(zhǔn)，本病主癥：大便次數(shù)、大便性狀；次癥：腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量、心率。將主、次中醫(yī)癥狀根據(jù)無、輕、中、重4 個不同程度分別計0 分、3 分、5 分、7 分。

1.3.3 臨床療效 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床治愈：經(jīng)治療，病人的腹脹、腸鳴音等癥狀消失，其排便的次數(shù)及大便的性狀恢復(fù)正常、不含黏液，其排便的次數(shù)為每天1 次或2 次,療效指數(shù)≥95%。顯效：經(jīng)治療，病人腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量等現(xiàn)象明顯緩解或基本消失，其排便的次數(shù)為每天1～3 次，其大便基本成形，其中所含的黏液明顯減少，療效指數(shù)70%～94%。有效：經(jīng)治療，病人的腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量等現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，其排便的次數(shù)為每天1～3 次，仍為爛便、不成形，但其中所含的黏液有所減少，療效指數(shù)30%～69%。無效：經(jīng)治療，病人的腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量以及排便異常等癥狀無改善，甚至加重，療效指數(shù)＜30%。治療效果=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理與分析。服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，分別采用成組t檢驗、方差分析進(jìn)行統(tǒng)計推斷。非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述，采用秩和檢驗。定性資料采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的基線資料比較 因病情加重，對照組3 例、干預(yù)組4 例病人脫落；最終對照組納入33 例病人，干預(yù)組32 例病人。兩組性別、年齡、疾病診斷、病程、營養(yǎng)液、使用的抗生素等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示組間均衡，兩組重癥病人具有可比性。見表1 。

表1 兩組病人的基線資料比較

2.2 兩組病人腸道菌群失調(diào)臨床療效比較（見表2）

表2 兩組病人腸道菌群失調(diào)臨床療效比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人腸道菌群失調(diào)改善程度比較（見表3）

表3 兩組病人腸道菌群失調(diào)改善程度比較 單位：例

2.4 兩組重癥腸道菌群失調(diào)病人治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（見表4）

表4 兩組病人治療前后中醫(yī)癥狀積分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 中藥穴位貼敷可改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的腸道菌群失調(diào)程度 本研究結(jié)果顯示，中藥穴位貼敷干預(yù)14 d 后，干預(yù)組的重癥腸道菌群失調(diào)病人臨床療效高于對照組（P＜0.05）；治療第7 天及第14 天，干預(yù)組與對照組的腸道菌群失調(diào)程度均具有改善，干預(yù)組的腸道菌群失調(diào)程度較對照組改善明顯（P＜0.05）。究其原因，中藥的有效成分對腸道菌群具有調(diào)節(jié)作用，有助于維持腸道菌群平衡[17]。已有研究表明，中藥可通過調(diào)節(jié)腸道微生物結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到治療疾病的目的，與此同時，菌群結(jié)構(gòu)的改變也會影響腸道菌群對中藥的代謝能力,從而影響中藥與腸道菌群的相互作用[18-19]。根據(jù)腸道菌群失調(diào)的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)病名屬于“泄瀉”范疇。《景岳全書.泄瀉》指出：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。腸道位于脾胃之下，功能之發(fā)揮均依賴于脾胃，泄瀉的治療自當(dāng)以健脾化濕為主[20]。

藥物貼數(shù)于體表，被吸收入腠理，不僅可直接作用于局部，又可通過經(jīng)絡(luò)，由表入里，作用于臟腑[21]。中藥穴位貼敷療法是將中藥貼敷于腧穴上，藥物有效成分會通過人體的腧穴以及肌膚吸收送達(dá)到臟腑而發(fā)揮作用[22]。本研究采用的穴位貼敷中藥配方主要為白術(shù)、茯苓、黃芪、吳茱萸。白術(shù)味苦、甘，性溫。有燥濕健脾之效，能恢復(fù)脾運，對胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用[23]。羅艷春等[24]認(rèn)為白術(shù)可促使正常的腸道菌群生長、減少腸道炎癥，恢復(fù)腸道結(jié)構(gòu)。茯苓又名白苓、云苓，性味甘，淡平，能健脾利水、寧心安神，歸心、肺、脾、腎經(jīng)[25]。茯苓能增加腸道中產(chǎn)生有益菌，對腸道免疫系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用，并激活腸道PPAR-γ 信號通路[26]。《本草綱目》記載：“黃芪甘溫純陽……壯脾胃，三也”。黃芪味甘，性微溫，能補(bǔ)氣升陽，尤善補(bǔ)益脾胃之氣，增強(qiáng)免疫力[27]。有研究表明，黃芪能使腸道紊亂的小鼠腸道菌群得到改善[28]。黃芪具有較好的抗炎作用，能有效抑制腸道內(nèi)有害菌繁殖[17]；吳茱萸性熱，味辛、苦，具有祛風(fēng)散寒、舒張平滑肌，降逆止嘔之功，對胃黏膜有保護(hù)作用[29]。經(jīng)以上藥材配伍，可起到調(diào)理脾胃之氣、益氣健脾、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。本研究選擇天樞（雙側(cè)）、中脘、氣海、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）的穴位。脾胃之病，病位在中焦，故貼敷部位位于腹部，天樞為大腸之募穴，調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣及腸道運動，可有效調(diào)節(jié)腸道功能，是調(diào)節(jié)便秘及腹瀉之首選穴；氣海是任脈腧穴，肓之原穴，是治療一切真氣不足、臟氣虛憊之要穴，主治下腹疼痛、泄痢不止、脘腹脹滿等；中脘穴是胃募穴，可行氣通腑、消積導(dǎo)滯，是治療消化系統(tǒng)疾病的常用腧穴，有顯著的胃腸調(diào)節(jié)作用。足三里為足陽明經(jīng)之合穴，為調(diào)理胃腸、溫養(yǎng)元陽之要穴，主治腹脹、腹痛、腸鳴、泄瀉等；三陰交穴位可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血,主治腸鳴、腹脹、腹瀉等脾胃虛弱諸證。

以辨證施治為指導(dǎo)思想，通過以上中藥配方與穴位的配伍，藥物透過腧穴，通過經(jīng)絡(luò)，加快氣血運行，可達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、調(diào)理脾胃之氣、調(diào)和腸胃的作用。經(jīng)研究證實該中藥配方與穴位配伍可改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的腸道菌群失調(diào)程度，提高臨床療效。

3.2 中藥穴位貼敷有利于降低腸道菌群失調(diào)引起的瀉泄中醫(yī)癥狀積分 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組重癥腸道菌群失調(diào)病人中醫(yī)臨床癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明具有可比性；治療第14 天，兩組的中醫(yī)癥狀積分均有改善，但干預(yù)組的中醫(yī)主癥總積分及次癥總積分均較對照組改善明顯（P＜0.05）。說明中藥穴位貼敷能更有效改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的大便次數(shù)、大便性狀、腹脹程度、腸鳴音、尿量、心率等。《素問.熱病論篇》指出：“邪之所湊，其氣必虛”。久病未治或失治，而致身體機(jī)能受損[20]；泄瀉的病因是多方面的，外感六淫邪氣，飲食失慎、情志失調(diào)，臟腑失調(diào)皆可導(dǎo)致其發(fā)生。泄瀉伴隨著大便清稀或如水樣，腹脹腸鳴，脾失健運，升降失調(diào)，水谷不化，腎陽虧虛，運化失常，皆可導(dǎo)致尿量的急劇減少與心率的改變。本研究選擇的中醫(yī)主癥狀及次癥狀均可體現(xiàn)腸道菌群失調(diào)引起的證候。辯證論證通過健脾滲濕法、補(bǔ)益溫腎法可有效緩解泄瀉癥狀，本研究的藥方白術(shù)、茯苓、黃芪、吳茱萸等組合的配伍藥物通過腧穴的作用，可達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、調(diào)理脾胃之氣、調(diào)和腸胃的作用，改善中醫(yī)主癥與次癥效果明顯。

4 小結(jié)

白術(shù)、茯苓、黃芪、吳茱萸藥物組成的中藥穴位貼敷配合天樞、中脘、氣海、足三里、三陰交穴位可改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的菌群失調(diào)程度，治療總有效率高，亦可改善大便次數(shù)、大便性狀、腹脹程度、腸鳴音、尿量等中醫(yī)臨床癥狀。本研究對象為重癥病人，雖然本研究納入的兩組病人具有可比性，但因重癥病人疾病種類較多，病因復(fù)雜，使用藥物抗生素、營養(yǎng)液不一等造成干擾因素較多，且本研究樣本量較少，未能對各個疾病、抗生素、營養(yǎng)液等進(jìn)行單獨研究，期望以后能擴(kuò)大樣本量，根據(jù)不同疾病、使用不同抗生素及營養(yǎng)液進(jìn)行單獨研究，以期能科學(xué)地證實中藥穴位貼敷對各個病種的腸道菌群失調(diào)療效的影響。