成年腎移植術后新發糖尿病病人血糖管理的最佳證據總結

張 蘋，楊敬華，張榮梅，蘇 雅，張 慧，田 甜

山東大學第二醫院，山東 250000

近幾年，腎移植術后新發糖尿病(post-transplant diabetes mellitus,PTDM) 是腎移植病人最常見的并發癥之一,在腎移植領域成為研究的熱點。PTDM 在增加心血管疾病及感染發生率的同時，也對受體和移植物的存活產生不良影響，從而最終影響病人的生存期限[1-3]。Shah 等[3]研究指出，PTDM 的發病率為4%～20%，而Cotovio 等[4]研究指出PTDM 的發病率達25%。這些差異的產生可能源于缺乏明確和完善的診斷標準。因此，綜合不同的研究，移植術后新發糖尿病的發病率為2%～53%[5]。因此，如何對PTDM 進行血糖的有效管理至關重要。目前，關于PTDM 病人血糖管理的研究以文獻綜述為主，缺乏一定的科學性與嚴謹性，結論的可信度較低；此外，臨床關于PTDM 病人的血糖管理多基于治療經驗，相關控制標準/規范較分散。因此，本研究基于循證方法對PTDM 病人的血糖管理進行證據整合，以期為臨床護理實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 循證問題的構建 基于“成人PTDM 病人的血糖如何進行有效管理，從而降低血糖異常而帶來的并發癥問題及對腎功能的影響”的臨床問題，采用復旦大學Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理合作中心開發的問題確立工具[6]，從循證視角來解決臨床問題。目標人群：成人PTDM 病人；干預方法：移植前風險因素評估，血糖監測（包括篩查方法、指標與時機、控制目標及頻率），血糖異常的處理及方法，健康教育；證據應用專業人員：腎移植科醫生、護士、病人或家屬；結局：血糖異常發生率（高血糖/低血糖）、醫務人員的知曉率及依從性、病人認知度及滿意度等。證據類型：指南、證據總結、最佳實踐、系統評價、Meta 分析、專家共識。

1.2 證據檢索 基于“6S”證據模型[7]，檢索關于成年PTDM 病人的血糖管理的相關證據。英文檢索詞為“kidney transplantation, renal transplantation, organ transplantation，renal replacement therapy,transplantation,kidney grafting”“diabetes,hyperglycemia,insulin,glucose,intolerance”。中文檢索詞為“腎移植、器官移植、移植、糖尿病、血糖、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良”。檢索UpToDate、BMJ Best Practice、美國國家臨床指南中心（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、新西蘭指南組織（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、加拿大安大略注冊護士協 會（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）、加拿大糖尿病協會（Canadian Diabetes Association,CDA）、美國糖尿病協會（American Diabetes Association,ADA）、中華醫學會器官移植學分會、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫等。檢索時限為建庫至2021 年4 月30 日。

1.3 證據的納入與排除標準 納入標準：研究對象為行腎移植術的成年新發糖尿病病人；涉及PTDM 血糖相關內容的評估、干預及管理的研究；研究類型為指南、證據總結、最佳實踐、系統評價、Meta 分析、專家共識。排除標準：指南以及專家共識的舊版本；針對指南、最佳實踐的述評、解讀、翻譯和聲明；無法獲取全文的文獻。

1.4 證據質量評價 指南類證據采用《臨床指南研究與系統評價》（The Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[8]進行評價。AGREEⅡ共計23 個條目，包含6 個領域，采用1～7 分進行評價，將每個領域得分進行標準化，得分越高，指南的證據質量越好。指南推薦級別判斷標準：A 級（強烈推薦）為6 個領域的標準化得分均＞60%；B 級（推薦）為≥3 個領域的標準化得分＞30%；C 級（不推薦）為≥3 個領域的標準化得分＜30%。

系統評價采用臨床指南研究與評價系統（assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR,2017版）[9]進行評價，共計11 個條目，評價選項分為“是”“否”“不清楚”3種，分別對應1分、0分、0.5分，總分11 分。0～4 分為低質量，5～8 分為中等質量，9～11 分為高質量。

專家共識按照澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的專家共識評價標準[10]進行評價。此外，證據總結、臨床決策以及最佳實踐根據需求進行原始文獻追溯，根據原始文獻類型選擇相應的標準進行質量評價。

1.5 文獻質量評價 本研究的評價員均接受過專門循證培訓且有循證醫學背景。指南的質量評價由4 名研究人員進行獨立評價；系統評價由2 名評價員獨立評價，當遇到意見相左時，與第3 名資深專家討論并達成一致。當來源不同的證據出現結論相左或一致時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先的原則進行證據的采納[11]。

1.6 證據描述及匯總 本研究采用2014 版澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據級別推薦系統分別對證據進行提取與級別劃分，以證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義為基準，將推薦等級劃分為A 級或B 級推薦。

2 結果

2.1 納入證據的基本特征 初檢共獲取相關文獻1 649 篇，經篩選最終納入9 篇文獻，其中指南4 篇[12-15]，系統評價3 篇[16-18]，專家共識2 篇[19-20]，具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價

2.2.1 指南的質量評價結果（見表2）

表2 指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究共納入3 篇系統評價[16-18]，均來自PubMed。Xia 等[16]研究條目評價結果除條目2、條目10、條目12 為“否”外，其他均為“是”，整體質量較好，給予納入。Cheungpasitporn 等[18]研究條目評價結果除條目1 為“部分是”及條目2、條目10、條目13、條目16 為“否”外，其他均為“是”，整體研究設計良好，給予納入。Suarez 等[17]研究條目評價結果除條目6、條目9 為“否”及條目2 為“不清楚”外，其他均為“是”，整體研究設計良好，給予納入。

2.2.3 專家共識質量評價結果 本研究共納入專家共識2 篇[19-20]。1 篇專家共識來源于國家衛生健康委員會醫管中心加速康復外科專家委員會器官移植學組，所有條目的評價結果均為“是”。另1 篇專家共識來源于PubMed，所有條目的評價結果均為“是”。

2.3 證據匯總 本研究通過對成年PTDM 病人血糖管理進行證據總結與分析，共歸納為4 個方面，分別為移植前風險因素評估、血糖監測、血糖異常的處理及方法和健康教育。具體見表3。

表3 成年PTDM 病人血糖管理的最佳證據總結

（續表）

3 討論

在一般人群中，糖尿病是心血管疾病的一個確定的危險因素，并伴有其他危險因素，如高血壓和血脂異常。實體器官移植后糖尿病的發展是一個日益被認識的并發癥。移植后發展為糖尿病的人群有較高的發病率和死亡率，更有可能發展為嚴重的感染，并經歷更多的移植失敗。因此，如何預防移植受者發展為糖尿病及發展為糖尿病后如何進行血糖管理至關重要。證據1提示對等待腎移植的受者進行風險評估的重要性，通過高危人群的篩查可預防PTDM 的發展、進展。因此，全面、準確地了解腎移植術后PTDM 相關危險因素對預防和臨床處理腎移植受者PTDM 是十分必要的。證據2～證據5 提示PTDM 病人進行血糖監測時不同的篩查方法、指標、監測時機及控制目標，為臨床醫護人員進行PTDM 病人的血糖管理提供參考依據，其中關于HbAlc 的控制目標層面出現不同的結論，臨床醫護人員在應用時應謹慎。證據6～證據8 提示PTDM 病人血糖不同指標的血糖篩查頻率，但證據的描述同樣存在差異性（如相同指標篩查頻率不同），此外存在納入文獻質量較低導致證據描述較為籠統的問題。證據9～證據12 描述了血糖異常病人的處理及方法。提示臨床醫護人員異常血糖處理的重要性，但也存在相同問題的證據描述存在異質性，這需要醫護人員的充分判斷。證據13～證據18 提示健康教育的重要性。以上證據出現差異性的共同原因為本研究納入的文獻來自不同的國家，由于文化、地域性、體質及飲食等差異，其結論可能存在一定差異，因此，醫護人員在應用時應從臨床實際出發，充分考慮不同的臨床情景來進行證據的應用。

4 小結

良好的血糖控制對PTDM 病人具有重要意義，不僅可以降低并發癥的發病率與死亡率，還有利于腎功能的恢復，延長生存期。本研究總結了PTDM 病人血糖管理的最佳證據，為護理臨床實踐提供了參考依據。本研究納入的文獻部分為英文文獻，由于中西方文化、體質及觀念等的不同，在應用證據時應以FAME 原則為基準，充分結合自身條件、環境及病人特異性。此外，本研究納入的證據來源中由于原始研究質量不佳，故證據等級不高，建議謹慎使用。因此，臨床醫護人員在應用時不僅要充分考慮文化與地域性的差異，對病人進行全面的綜合評估，還要考慮證據的質量及適用性，最終將最佳證據與臨床實踐有效結合，將血糖控制在正常范圍，使病人真正受益。